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留观病人知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

与患者关系（患者本人/家属/监护人）：__________联系电话：__________现住址：__________

主诊医生：__________职称：__________科室：__________

根据您当前的病情评估，经医护团队综合讨论，建议您在急诊科/留观病房进行短期留观（预计留观时长：______小时/天，具体根据病情动态调整）。留观期间，医护人员将对您的生命体征、症状变化及各项检查结果进行连续监测，并根据病情需要实施必要的诊疗措施。为充分保障您的知情权利，现就留观相关事宜向您详细说明，请您仔细阅读并理解以下内容后签署本同意书。

一、留观的必要性说明

您当前的主要症状/体征为：__________（如“反复胸痛3小时，伴心悸、出汗；血压波动于160-180/95-105mmHg；血常规提示白细胞计数12.8×10?/L，中性粒细胞比例85%”等）。结合病史、初步检查及现有医学证据，您的病情存在以下特点：

1.病情未完全明确：部分检查结果（如心电图、心肌酶谱、胸部CT等）需动态观察或复查才能明确诊断（如排除急性冠脉综合征、肺栓塞等急危重症）；

2.潜在风险较高：现有症状或指标（如持续腹痛、意识模糊、血氧饱和度92%）提示可能存在病情快速进展风险（如感染性休克、脑出血等）；

3.需实时干预：当前治疗（如静脉补液、抗感染、降压）需根据生命体征（如血压、心率、尿量）变化调整剂量或方案，现场监测可及时应对药物不良反应或治疗效果不佳的情况。

若拒绝留观，可能因未及时发现病情变化（如突发心律失常、消化道出血）而延误救治，增加不良结局（如器官功能损伤、危及生命）的风险。因此，留观是基于当前病情做出的合理医疗建议。

二、留观期间的主要医疗措施

留观期间，医护团队将按照“密切监测-评估-干预”的流程开展工作，具体措施包括但不限于以下内容：

（一）生命体征与症状监测

1.基础监测：每______分钟/小时测量血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度（如病情不稳定时缩短至5-15分钟）；每______小时记录体温（高热患者缩短至2小时）；

2.症状观察：由责任护士每______小时巡视病房，重点观察疼痛部位/性质变化（如胸痛是否放射至左肩）、意识状态（如是否从清醒转为嗜睡）、排泄物性状（如呕吐物是否为咖啡样、大便是否柏油样）等；

3.仪器监测：根据病情需要使用心电监护仪持续记录心电图，动态观察ST段变化、心律失常类型；对呼吸困难患者使用指脉氧仪或经皮二氧化碳监测仪实时追踪氧合状态。

（二）必要的检查与检验

为明确诊断或评估病情进展，可能需进行以下检查（具体项目根据病情调整）：

-实验室检查：血常规（复查血红蛋白评估是否贫血加重）、生化全项（监测血钾、血钠、肾功能变化）、心肌损伤标志物（如肌钙蛋白，排除心梗）、凝血功能（评估出血或血栓风险）；

-影像学检查：床旁胸片（观察肺部渗出是否增多）、急诊超声（检查腹腔积液、胆囊结石）、头颅CT（排除脑出血）；

-其他检查：如动态心电图（Holter）、血气分析（评估酸碱平衡）等。

部分检查可能需转运至检查室完成，转运前医护人员将评估您的病情稳定性，备好急救设备（如便携式呼吸机、除颤仪）陪同，最大限度降低转运风险。

（三）治疗与干预措施

1.药物治疗：根据病情使用解痉止痛药（如山莨菪碱）、抗生素（如头孢类）、降压药（如硝酸甘油静脉泵入）、止血药（如氨甲苯酸）等。部分药物可能引起不良反应（如抗生素过敏、降压药导致低血压），医护人员将密切观察并提前备好急救药品（如肾上腺素、多巴胺）；

2.对症处理：对高热患者实施物理降温（冰袋冷敷）或药物降温（对乙酰氨基酚）；对呼吸困难患者给予吸氧（鼻导管或面罩），必要时使用无创呼吸机辅助通气；

3.紧急抢救：若出现心跳呼吸骤停、大咯血、严重过敏反应等危及生命的情况，医护人员将立即启动抢救流程，实施胸外按压、气管插管、电除颤等措施，同时通知家属到场（如无法及时到场，将在抢救记录中注明）。

三、留观期间可能面临的风险与不确定性

尽管医护团队将尽力降低风险，但医学存在局限性，留观期间仍可能出现以下情况，需您充分知悉：

（一）病情变化风险

1.原有症状加重：如腹痛患者可能发展为腹膜炎（出现腹肌紧张、反跳痛），胸痛患者可能进展为心肌梗死（心电图ST段抬高）；

2.新发症状或并发症：如感染患者可能出现感染性休克（血压持续下降、意识模糊），糖尿病患者可能发生低血糖（出汗、心悸、昏迷）；