妇幼保健院三级医师查房督导制度.docxVIP

妇幼保健院三级医师查房督导制度

三级医师查房是妇幼保健院医疗质量管理的核心制度之一，是确保诊疗行为规范、保障孕产妇及儿童健康权益、提升整体医疗服务水平的关键环节。本制度以《医疗机构病历管理规定》《医疗质量安全核心制度要点》等规范为依据，结合妇幼保健机构功能定位及服务对象特殊性（孕产妇、儿童、女性群体），对查房主体职责、流程规范、质量控制等内容进行系统规定，旨在通过层级化、专业化的临床指导，实现诊疗方案最优化、风险防控精准化、人才培养规范化的目标。

一、查房主体与职责界定

三级医师查房实行层级负责、逐级指导的管理模式，主体包括主任医师（含副主任医师，下同）、主治医师、住院医师（含规范化培训医师、试用期医师，下同），各层级人员需严格履行岗位责任，形成“决策-执行-反馈”的闭环管理链条。

（一）主任医师职责

作为科室诊疗决策的核心责任人，需全面把握患者病情演变规律，重点关注疑难、危重、特殊病例（如高危妊娠、新生儿危重症、妇科恶性肿瘤等）的诊疗方向。具体职责包括：

1.对入院72小时未明确诊断的病例、治疗效果不佳的病例、围产期并发症（如子痫前期、产后出血）、新生儿危重症（如呼吸窘迫综合征、败血症）等进行重点查房，组织多学科讨论（MDT），确定或调整诊疗方案；

2.核查关键诊疗措施的合理性，如产科缩宫素使用指征、新生儿抗生素选择、妇科手术方式（腹腔镜vs开腹）的适应症，确保符合临床路径及诊疗指南；

3.指导主治医师及住院医师的临床思维训练，通过“提问-分析-总结”模式，讲解疾病鉴别诊断要点（如妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病的区分）、风险评估方法（如产后血栓风险Caprini评分）及并发症处理原则（如新生儿高胆红素血症换血指征）；

4.监督医患沟通质量，重点检查高危孕产妇（如瘢痕子宫妊娠、多胎妊娠）、儿童疑难病（如先天性心脏病）等特殊患者的知情同意落实情况，确保沟通内容完整、风险告知充分；

5.对科室医疗质量指标进行动态分析，如孕产妇死亡率、新生儿窒息率、剖宫产率等，提出改进建议并督促落实。

（二）主治医师职责

作为诊疗方案执行的关键环节，需承上启下落实上级医师指示，同时对住院医师进行日常指导。具体职责包括：

1.每日上午常规查房时，核对住院医师记录的病情变化（如孕妇宫高腹围增长、胎儿监护结果、新生儿奶量及尿量），重点检查生命体征（如孕产妇血压、心率，新生儿血氧饱和度）、特殊检查结果（如产前诊断报告、儿童过敏原检测）的及时性与准确性；

2.对术后3日内患者（如剖宫产、妇科肿瘤手术）、产后24小时内产妇、新生儿重症监护（NICU）患者进行重点巡查，评估切口愈合、子宫复旧、新生儿黄疸进展等情况，及时调整治疗（如产后宫缩剂用量、新生儿光疗方案）；

3.审核住院医师开具的医嘱（如产科静脉补液种类及速度、儿科抗生素配伍禁忌），检查护理措施落实情况（如新生儿暖箱温度、产妇会阴护理），纠正不规范操作；

4.组织住院医师进行病例讨论，针对常见问题（如妊娠期贫血的分度及治疗、儿童肺炎的鉴别诊断）开展小讲课，提升低年资医师的基础诊疗能力；

5.向主任医师汇报当日疑难病例进展（如妊娠合并甲状腺功能异常的药物调整、儿童川崎病的IVIG使用时机），协助完成上级查房准备工作。

（三）住院医师职责

作为临床信息采集与基础诊疗的实施者，需全面掌握患者动态，及时汇报异常情况。具体职责包括：

1.每日早晚各进行1次全面查房，详细记录患者主诉变化（如孕妇腹痛频率、儿童咳嗽性质）、体征（如宫口扩张程度、新生儿前囟张力）及辅助检查结果（如B超提示的羊水量、血常规白细胞计数），重点观察高危患者（如先兆流产、早产儿）的病情演变；

2.严格执行首诊负责制，对新入院患者（如急诊剖宫产产妇、发热婴幼儿）在2小时内完成病史采集（包括孕产史、疫苗接种史、过敏史）、体格检查及初步诊断，24小时内完成入院记录书写；

3.及时处理临时病情变化（如产妇突发头痛、新生儿拒乳），对超出处理能力的情况（如胎心监护提示晚期减速、儿童抽搐持续状态）需在5分钟内报告主治医师或值班上级医师；

4.规范完成诊疗操作（如产科阴道检查、儿科静脉穿刺），严格执行无菌原则，记录操作过程及患者反应；

5.协助完成医患沟通，向患者及家属解释当日诊疗计划（如产前检查项目、儿童用药注意事项），解答一般性疑问，复杂问题需引导至上级医师沟通。

二、查房频次与时间规范

为确保诊疗连续性，三级医师查房需严格遵循时间节点要求，特殊情况（如抢救、急会诊）需做好交接班记录，避免责任空档。

（一）常规查房频次

1.主任医师：每周至少2次系统查房（建议安排在周二、周五上午），覆盖本科室所有在院患者，重点查看