常熟市医疗保障定点零售药店协议管理申请表.pdfVIP

常熟市医疗保障定点

零售药店协议管理申请表

申请单位:

申请时间:

药店名称

统一社会信代码单位社保编号

法定代表人公民身份号码

主要负责人公民身份号码

注比资金

经营方式连锁口单体口

（万元）

注册地址

经营范围

联系人联系电话

药品经营

许可证号

单位开户银行银行账号

银行开户名

连锁公司或

母公司名称

职工总数（不含实习生）_____人

员工数量

其中：在职参保_____人,退休（返聘）____人。

药学专业人员共_____人，其中：执业药师____人，药师_______人。

医保管理人员共_____人,其中：专职_____人,兼职______人。

营业（实服务）2

______m

面积

房屋产权自有口租赁口剩余租期_____月

经营药品品种数_________种（不含中药饮片）

合计营业额药品营业额纳税额

上年度本（年度开（万元）（万元）（万元）

业以来）营业情况

我单位自愿承担常熟市基本医疗保险服务，申请戌为

医疗保障定点零售药店，并对以下事项作出承诺：

1.承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资

料及证明材料真实完整。

2.承诺本零售药店诚信经营，具备良好的商业道德，

机构法人及法定代表人、企业负责人或实际控制人无失信

行为；不存在以下情况：（1）因违法违规被解除医保办议

未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任2（）

因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已

满1年但未完全履行违约责任3（）法定代表人、企业负

申请

责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店

被解除医保协议，未满5年4（）以弄虚作假等不正当手

单位

段申请定点，自发现之日起未满3年（5）国家、省、市

意见规定的其它不得申请纳入医保定点的情形。如提供的村料

与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。