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中国人寿财产保险股份有限公司

恶性肿瘤特种药品费用医疗保险（B）条款

（注册编号：C00010832512023072808621）

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条除另有约定外，年龄在28天（含）至99周岁（含），身体健康且能正常工作或正常生活，连续12个月（含）在中国境内（不含港澳台地区，下同）居住且累计实际居住天数超过240天（投保时出生未满240天的，应自出生之日起一直在中国境内居住）的中国籍自然人，或持有中国政府部门签发的工作签证、中国境内居留证或长期居住证且在中国境内居住时间不少于9个月（含）的外籍自然人，可作为本保险合同的被保险人。但首次投保自然人的年龄上限为65周岁（含）。

第三条年满18周岁，具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的人，均可作为本保险合同的投保人。

第四条本保险合同的保险区域为中国境内，即保险人仅对被保险人罹患恶性肿瘤且在中国境内进行治疗时发生的恶性肿瘤特种药品费用承担保险责任。

第五条除另有约定外，保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第六条在保险期间内，本保险合同约定的等待期满后，被保险人初次罹患恶性肿瘤，对于治疗该恶性肿瘤实际发生的特种药品（以下简称“药品”）费用，保险人根据本保险合同的约定给付恶性肿瘤药品费用医疗保险金，累计赔偿金额以本保险合同载明的保险金额为上限，当达到本保险合同载明的保险金额时，保险责任终止。恶性肿瘤及药品须同时满足以下条件：

（一）被保险人罹患恶性肿瘤需由三级及以上公立医院确诊；

（二）药品需由三级及以上公立医院专科医生开具，且为被保险人当前治疗恶性肿瘤所必需且合理的;

（三）药品需列明于保险人指定的药品清单（见附件）中；

（四）药品需在医院或保险人指定或认可的药房购买；

（五）药品每次处方剂量不超过1个月；

（六）履行了本保险合同约定的购药流程。

对不满足上述条件的药品费用，保险人不承担给付保险金的责任。

第七条恶性肿瘤药品费用医疗保险金包括社保目录外药品费用医疗保险金及社保目录内药品费用医疗保险金两种，以药品处方开具时药品属于社保目录内或社保目录外为准。

（一）社保目录外药品费用医疗保险金：

保险金=发生的社保目录外药品费用-从其他途径已获得的社保目录外药品费用补偿

从其他途径已获得的社保目录外药品费用补偿，包括被保险人按政府规定取得的补偿，已从公费医疗或从社会福利机构、除本保险外其他商业保险、公益慈善机构、单位或个人等其他途径实际获得的药品费用补偿。

（二）社保目录内药品费用医疗保险金：

保险金=（发生的社保目录内药品费用-从其他途径已获得的社保目录内药品费用补偿）×给付比例

从其他途径已获得的社保目录内药品费用补偿，包括被保险人按政府规定取得的补偿，已从公费医疗或从社会福利机构、除本保险外其他商业保险、公益慈善机构、单位或个人等其他途径实际获得的药品费用补偿。

对应的给付比例按照以下方式确定：

条件

给付比例

被保险人已通过社会基本医疗保险、公费医疗获得药品费用补偿

100%

被保险人未通过社会基本医疗保险、公费医疗获得药品费用补偿

60%

责任免除

第八条下列情形下发生的药品费用，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人在中国境外的国家或地区接受治疗；

（二）国内上市药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症、用法、用量不符；

（三）国外上市且国内未上市药品处方的开具与该药品出口地区管理部门批准的适应症、用法、用量不符；

（四）药品处方开具前，被保险人的恶性肿瘤对该处方中申领的药品已经耐药，即肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）评价标准有进展；

（五）仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是明确疾病（以世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订版（ICD-10）》为准）；

（六）未在医院或保险人指定或认可的药房购买药品；

（七）相关医学材料不能证明药品对被保险人所罹患的恶性肿瘤有效。

第九条下列原因导致的药品费用，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）既往症以及等待期内被保险人确诊的恶性肿瘤；

（二）先天性畸形、变形或染色体异常、遗传性疾病；

（三）被保险人故意犯罪、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）、自伤、拒捕、醉酒、主动吸食或者注射毒品，被保险人挑衅或者故意行为导致的打斗、被袭击或者被谋杀，投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害，以及由前述任一原因引起的并发症；

（四）战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射、核污染、化学污染、恐怖主义行为；

（五）药物过敏、食物中毒，未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物。