临床技能考试：病史采集与病例分析.pdfVIP

一、病史题

1、简要病史：，32岁，右下腹部绞痛伴4

小时

要求：你作为住院医师，按照住院病例要求，围

绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关

的内容

时间：7分钟

诊断：

总分：15分

2、简要病史：，48岁，间歇性头晕、头痛2

年

要求：你作为住院医师，按照住院病例要求，围

绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关

的内容

时间：7分钟

诊断：高血压病

总分：15分

二、病例分析题

1、男孩，7岁，发热6天。咳嗽5天。

患儿6天前无明显诱因开始发热，体温最高达39.5℃。5天前开始咳

嗽。到医院就诊，化验血常规WBC6.0×109/L，中性分叶核粒细胞

0.66，淋巴细胞0.34，诊断为“上呼吸道”。口服阿莫西林治疗

无效。几天来患儿持续发热，体温波动在38.5-40℃，咳嗽逐渐加重，

有痰。咳重时偶伴。无喘息，无寒战及惊厥。今天再次来诊，拍

胸片示右肺中叶片状模糊阴影。为进一步诊治收入院。病后进食差，

大小便及睡眠均正常。既往体健，否认药物过敏史。按时预防接种。

平素无偏食，家庭中无类似发热患者。

查体：T39.5℃，P130次/分，R32次/分，BP90/60mmHg，急容。

皮肤未见点和皮疹。浅表淋未触及肿大。结膜无苍白，巩膜

无咽部充血。双肺未闻及干湿性，心界不大，心率130次/

分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢

无水肿。颈抵抗（-），Kerning征（-），Babinski征（-）。

检查：血常规：Hb126g/L，RBC4.0×1012/L，WBC

9.0×109/L，中性粒细胞0.73，淋巴细胞0.27，Plt3.05×109/L，C

反应蛋白（CRP）56mg/L

要求：根据以上病史，请将初步诊断及诊断依据（两个以上

诊断，应分别列出各自诊断依据）,鉴别诊断，进一步检查与治疗原则

写在答题纸上。

时间：15分钟

评分：总分22分

2、男孩，11个月，发热，咳嗽3天。

患儿3天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.1-38.9℃，伴咳嗽，

为连声咳，有痰，咳嗽剧烈时有。无腹泻、。当地医院诊断

为“上呼吸道”，服药效果不佳。1天前咳嗽加重，气促明显，患

儿精神差，食欲下降。为进一步诊治收入院。患儿平时体健，生长发

育同正常儿。否认药物过敏史，生后按计划接种。无遗传病

史。

查体：T37.9℃，P142次/分，R62次/分。急容，精神差。

皮肤无皮疹，前囟3.0cm×3.0cm，张力正常。唇周发绀，咽部充血，

三凹征阳性，双肺呼吸音粗。双肺底可闻及固定中细。心音有

力，律齐，未闻及杂音。肝肋下1.5cm，质软，脾胃触及，移动性浊

音。双下肢无水肿。颈无抵抗，病理征。

检查：血常规：Hb127g/L，RBC5.3×1012/L，WBC

15.8×109/L，N0.67，L0.33，Plt300×109/L。C反应蛋白（CRP）

20mg/L.。

要求：根据以上，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，

应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检

查与治疗原则写在答题纸上。