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基层医疗机构质量安全管理手册

前言

基层医疗机构是医疗卫生服务体系的“网底”，承担着基本医疗、基本公共卫生服务和健康管理的重要职责，其服务质量与安全直接关系到人民群众的身体健康和生命安全。为全面提升我机构医疗服务质量，规范医疗行为，保障医疗安全，防范医疗风险，特制定本手册。

本手册依据国家相关法律法规、部门规章及行业标准，结合基层医疗机构的特点和实际工作需求编制而成。它是我机构全体医务人员日常工作的行为准则和操作指南，旨在通过系统化、规范化的管理，持续改进医疗质量，为辖区居民提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

全体医务人员必须认真学习、熟练掌握并严格遵守本手册的各项规定，将质量安全意识内化于心、外化于行，共同守护人民群众的健康福祉。

第一章组织管理与人员资质

第一节组织架构与职责

1.质量管理组织：成立由机构主要负责人任组长，各科室负责人及业务骨干为成员的医疗质量安全管理小组（或委员会），明确其在质量策划、制度制定、监督检查、持续改进等方面的职责。定期召开质量安全工作会议，研究解决存在的问题。

2.科室职责：各临床、医技科室主任（或负责人）是本科室质量安全管理的第一责任人，负责组织实施本科室的质量安全管理制度和措施，定期开展科室内部质量自查与改进。

3.个人职责：全体医务人员对本人执业行为的质量安全负直接责任，应严格遵守各项规章制度和技术操作规程。

第二节人员准入与执业管理

1.资质审核：严格执行医务人员准入制度，所有从事医疗、护理、检验、药剂等专业技术工作的人员，必须取得相应的执业资格证书，并按规定进行注册后方可上岗。严禁无证行医或超范围执业。

2.岗位职责：明确各岗位人员的职责、权限和工作标准，确保事事有人管，人人有专责。

3.继续教育：建立健全医务人员继续教育和培训制度，鼓励参加学术交流，不断更新知识结构，提升专业技能和服务水平。定期组织法律法规、规章制度、专业技能及医患沟通等方面的培训。

4.职业道德：加强医务人员职业道德和医德医风建设，树立“以患者为中心”的服务理念，尊重患者权利，保护患者隐私，杜绝收受红包、回扣等不正之风。

第二章制度建设与流程规范

第一节核心制度建立与完善

1.医疗质量安全核心制度：根据国家卫生健康行政部门要求，结合本机构实际，建立并落实首诊负责制度、三级医师查房制度（或上级医师指导制度）、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度（如开展手术）、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度（如开展）、信息安全管理制度等核心制度。

2.制度修订：定期对现有制度进行梳理和评估，根据法律法规更新、技术发展和实际运行情况，及时修订和完善，确保制度的适宜性、有效性和可操作性。

第二节诊疗流程规范

1.门诊诊疗流程：规范挂号、接诊、问诊、查体、诊断、治疗、处方、转诊等各环节流程，优化服务流程，缩短患者等候时间，提高接诊效率和诊疗规范性。

2.急诊急救流程：建立健全急诊急救工作流程，明确急诊接诊范围、危重患者优先处置程序、急救设备使用与维护、转诊流程等，确保急危重症患者得到及时有效的救治。

3.住院诊疗流程（如设有住院部）：规范入院、出院、转科等流程，严格执行三级查房、医嘱执行、护理操作、病历书写等制度。

4.检验检查流程：规范检验标本采集、运送、接收、检测、报告发放流程；规范医学影像检查申请、预约、检查操作、报告出具与审核流程，确保结果准确、及时。

5.药房工作流程：规范处方审核、药品调配、发药交代、药品管理等流程，确保药品质量和用药安全。

6.院感控制流程：制定并严格执行手卫生、消毒灭菌、医疗废物分类处置、职业暴露防护等流程。

第三节不良事件上报与处理

1.不良事件定义与分类：明确医疗安全（不良）事件的定义、分类和上报范围，包括药品不良反应、医疗器械不良事件、护理不良事件、院感暴发事件等。

2.上报途径与时限：建立便捷的不良事件上报途径（如纸质报表、线上系统），规定不同类型事件的上报时限，鼓励主动、非惩罚性上报。

3.调查与分析：对上报的不良事件，组织相关人员进行调查，分析事件发生的根本原因，制定并落实整改措施，防止类似事件再次发生。

4.持续改进：定期对不良事件进行汇总分析，查找系统漏洞，作为质量持续改进的重要依据。

第三章核心业务质量管理

第一节医疗技术管理

1.医疗技术准入：严格执行医疗技术临床应用管理办法，不得开展未经批准或超出能力范围的医疗技术。

2.技术操作规范：医务人员必须严格按照相关专业技术操作规范和指南开展诊疗活动，确保医疗技术应用的安全性和有效性。

3.新技术、新项目管理：对于拟引进的新技术、新项目，需进行可行性论证、风险评估和伦理