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临床医师实践技能病例分析万能模板

一、病例概述

1.病史采集

(1)患者男性，45岁，主诉为反复发作性胸痛伴出汗3个月余。患者3个月前开始出现阵发性胸痛，疼痛性质为压榨样，位于胸骨后，放射至左肩、左臂内侧。疼痛持续约10-15分钟，休息后可缓解。同时伴有大汗淋漓，但无恶心、呕吐、头晕等症状。患者自述疼痛发作频率逐渐增加，夜间休息时也时有发生。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，否认有心脏病史，吸烟史20年，每日约20支，饮酒史15年，每日约半斤白酒。患者母亲患有冠心病，父亲患有高血压。

(2)患者平素体健，性格开朗，无特殊生活习惯。入院前3个月，因工作压力增大，出现睡眠质量下降，每晚睡眠时间缩短至5小时左右。患者近期饮食无明显改变，体重无明显增减。患者否认有过敏史，无药物滥用史。入院时患者精神状态良好，面色苍白，呼吸平稳，血压120/80mmHg，心率80次/分，体温37.0℃。

(3)患者入院后，经详细询问病史及体格检查，发现患者心前区有轻度压痛，心电图显示ST段抬高，心肌酶谱检查结果显示肌酸激酶（CK-MB）升高，肌钙蛋白（cTnI）升高。进一步行冠状动脉造影检查，结果显示冠状动脉前降支近段狭窄，狭窄程度约为70%。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，吸烟史20年，每日约20支，饮酒史15年，每日约半斤白酒。患者母亲患有冠心病，父亲患有高血压。

2.体格检查

(1)患者神志清楚，精神状态良好，对答切题。皮肤色泽正常，无黄染、苍白或发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部检查未见异常，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳鼻喉检查未见异常，口腔黏膜无充血、溃疡，咽部无红肿。

(2)心脏检查：心率80次/分，节律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。血压120/80mmHg，脉压正常。肺部听诊：呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动正常，肌力正常，感觉正常，神经系统检查无异常。

(3)专科检查：心脏专科检查发现心尖搏动位于第五肋间，锁骨中线内侧0.5cm，心尖搏动范围约2cm×2cm。心音清晰，第一心音和第二心音正常，未闻及额外心音。肺部检查：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹部检查：肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝下界位于右肋缘下2cm，肝区无压痛。脾脏未触及。四肢检查：四肢无水肿，关节活动正常，肌力正常，感觉正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

3.辅助检查结果

(1)患者入院后，立即进行了全面的心电图检查。结果显示，患者心电图呈现ST段抬高，V1～V6导联ST段抬高约0.2～0.3mV，T波高耸，呈双峰状。这表明患者可能存在急性心肌梗死。进一步的心肌酶谱检查结果显示，肌酸激酶（CK-MB）水平为120U/L，肌钙蛋白（cTnI）水平为2.5ng/ml，均超出正常范围上限。这些指标进一步支持了急性心肌梗死的诊断。

(2)在影像学检查方面，患者接受了冠状动脉造影检查。结果显示，冠状动脉前降支近段存在明显狭窄，狭窄程度约为70%。此外，冠状动脉的其他分支，如左回旋支和右冠状动脉，均未见明显狭窄。根据冠状动脉造影结果，患者被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死。

(3)患者还接受了血液学检查，包括血常规、肝功能、肾功能等。血常规检查结果显示，白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平正常。肝功能检查结果显示，ALT、AST、ALP、TBIL等指标均在正常范围内。肾功能检查结果显示，血肌酐、尿素氮、电解质等指标也均处于正常水平。这些检查结果排除了其他可能的病因，如感染、电解质紊乱等。

此外，患者还接受了血脂检查，结果显示总胆固醇（TC）水平为6.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平为4.5mmol/L，均高于正常范围。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平为1.2mmol/L，低于正常范围。这提示患者存在高脂血症，需要进一步调整生活方式和药物治疗。

患者还接受了心脏超声检查，结果显示左心室射血分数（LVEF）为45%，表明心脏泵血功能有一定程度降低。此外，心脏超声还显示二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，这些可能与心肌梗死后的心脏重构有关。

综合上述辅助检查结果，患者被诊断为急性前壁心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病。治疗方案包括抗血小板聚集、抗凝治疗、血管重建术以及生活方式的调整。

二、诊断分析

1.初步诊断

(1)根据患者的病史采集和体格检查结果，初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死。患者病史中提到的反复发作性胸痛，伴随出汗，以及吸烟、饮酒等不良生活习惯，均提示可能存在心血管疾病。心电图检查结果显示ST段抬高，T波高耸，符