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中国人寿财产保险股份有限公司

人身意外伤害保险（2022版）（互联网专属）

附加疾病门诊医疗保险条款

（注册编号：C00010832522023010511923）

总则

第一条在投保《中国人寿财产保险股份有限公司人身意外伤害保险（2022版）（互联网专属）》（以下简称“主险”）的基础上，投保人可以投保本附加险。本附加险条款与主险条款相悖之处，以本附加险条款为准；本附加险条款未尽事宜，以主险条款为准。主险效力终止，本附加险效力亦同时终止；主险无效，本附加险亦无效。

第二条年龄在六周岁（含）至八十周岁（含），身体健康且能正常工作、生活的自然人，可作为本附加险的被保险人。

第三条被保险人本人或对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位、社会团体、其他组织或者自然人，均可作为本保险合同的投保人。

保险责任

第四条在保险期间内，保险人按照下述约定承担保险责任：

（一）被保险人自本附加险生效之日起并在等待期后因罹患疾病，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行门诊治疗，保险人对被保险人所支出的属于当地基本医疗保险报销范围内的合理且必要的实际门诊医疗费用，按本附加险的约定，给付被保险人疾病门诊医疗保险金。

本附加险的等待期由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明。保险合同中未载明等待期的，等待期为本附加险生效之日起90日（含），载明等待期的，等待期最少为30日（含）。

本保险合同为不保证续保合同，保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。对于在保险期间届满前重新申请投保本产品的被保险人，新的保险合同的等待期为0天。

（二）订立保险合同时，被保险人未投保基本医疗保险的，对被保险人所支出的必要、合理的且属于当地基本医疗保险主管部门规定可报销的门诊医疗费用，保险人扣除本保险合同中约定的免赔额后，在本项保险金额范围内，按保险合同双方约定的给付比例给付疾病门诊医疗保险金。

（三）订立保险合同时，被保险人已投保基本医疗保险的，保险人按照下列约定给付医疗保险金：

1.对于被保险人所支出的必要、合理的且属于当地基本医疗保险主管部门规定可报销的门诊医疗费用，被保险人应首先通过基本医疗保险报销，保险人对可通过基本医疗保险报销部分的医疗费用不负责给付；

2.对于被保险人所支出的必要、合理的且属于当地基本医疗保险主管部门规定可报销的门诊医疗费用，保险人在扣除被保险人可通过基本医疗保险进行报销的金额后，就剩余的属于当地基本医疗保险主管部门规定可报销的门诊医疗费用，扣除本保险合同中约定的免赔额后，在本项保险金额范围内，按保险合同双方约定的给付比例给付疾病门诊医疗保险金。

第五条保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险责任直至当次治疗结束时止，但不得超过保险合同中约定的具体时限（该时限自保险期间届满之日的次日起计算，保险合同中未约定具体时间的，以15日为限）。

第六条保险人所负给付本款保险金的责任以本附加险对应项保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时，保险人对该被保险人的本款对应项保险责任终止。

责任免除

第七条因下列原因之一，造成被保险人支出医疗费用的，保险人不负给付保险金的责任：

（一）本附加险生效前被保险人已患有的且已知晓的疾病及其严重并发症或后遗症、生理缺陷或残疾的治疗及康复；

（二）被保险人患传染病、地方病、性病、精神病、精神分裂症、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；

（三）被保险人以捐献或售卖身体器官为目的的医疗行为及其后遗症的治疗及康复；

（四）被保险人矫形、整容、洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器、一般健康检查、疗养、康复治疗；

（五）被保险人在康复疗养院、私人诊所、民办门诊部、社区（或企业内部）医疗服务中心（站）进行治疗，或以家庭病床、挂床形式治疗；

（六）等待期内被保险人确诊的相关疾病。

第八条下列费用，保险人不负给付保险金的责任：

（一）超过当地基本医疗保险主管部门规定标准的费用；

（二）挂号费、膳食费、护理费、陪住费、取暖费、交通费。

保险金额、免赔额及给付比例

第九条保险金额、免赔额及给付比例由投保人、保险人双方约定，并在保险合同中载明。

保险金的申请与给付

第十条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实申请的真实性的，保险人对无法核实部分不负给付保险金责任。

（一）被保险人支出医疗费用的，由保险金申请人填写保险金给付申请，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：

1.保险金给付申请书；

2.保险单原件；