难治性高血压-医学课件.pptVIP

难治性高血压的定义难治性高血压（Resistanthypertension,RH）：在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物（包括利尿剂）治疗＞1月血压仍未达标，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制。

流行病学数据目前RH患病率并不十分清楚，我国还没有准确的流行病学数据。参考近几年的临床试验结果，结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中心的现有数据，推算RH的患病率为5-30%

RH的病因及病理生理学机制高盐摄入颈动脉压力反射功能减退肥胖基本病因交感神经RASS重要机制肾脏局部交感神经过度激活

RH的诊断-血压测量作为主要诊断手段基本诊断方法诊室血压测量：坐位、非同日测量3次以上血压.血压未达标时建议同时测量双侧上臂血压.当两侧血压相差20mmHg以上时,建议增加双侧下肢血压的测量.

RH的诊断-血压测量作为主要诊断手段常规诊断方法在诊室血压测量的基础上,连续家庭自测血压24h动态血压监测家庭自测血压:新诊断的高血压患者连续2周血压波动明显的患者连续3-7天早晚2次（早在晨起服药前测定，晚在晨起服药后至少12h或睡前测定)每次测量3遍计算最接近的2次血压的平均值家庭自测血压＞135/85mmHg可诊断为高血压

鉴别影响血压控制不良的原因,进一步排除假性RH血压测量方法不正确是假性RH的常见原因:例如①患者背部没有支撑可使舒张压升高②双腿交叉可使收缩压升高治疗依从性分析患者是否持续按医嘱服药生活方式因素，是否存在高盐摄入、过度焦虑、大量吸烟、重度肥胖、慢性疼痛等是否存在高血压药物治疗不充分，如药物用量不足或未使用利尿剂或联合方案不正确寻找继发性高血压的线索是否服用影响血压的药物

是否服用影响血压的药物

RH的治疗-改善不良生活方式减重适度酒精摄入：建议大多数男性每日不超过2杯（红酒＜300ml,啤酒600ml左右)女性或较低体质量的人减半限盐＜6g/d高纤维低脂肪饮食每天50%最大耗氧量强度的有氧运动至少30min心理调节

RH的治疗-药物治疗药物治疗原则停用干扰血压的药物理使用利尿合剂合理联合用药

降压药物使用的原则基本药物治疗：ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂如果不达标，可加用其他药物剂量：常规剂量或双倍可耐受剂量多药治疗：疗效叠加、不良反应少、依从性高

RH的治疗-药物治疗药物选择对于高肾素及高交感活性（以心率及血浆肾素活性作为基本判断标准）对于容量增高（高盐饮食、老年北方人群或以24h尿钠排泄作为基本判断指标）及循环RASS低下的患者摄盐量大的患者对于eGFR＜30ml/(min·1.73㎡)非透析的肾功能不全的患者以收缩压升高为主或老年患者药物选择AECI和ARB及β受体阻滞剂以钙拮抗剂、利尿剂为主限盐+噻嗪类利尿剂袢利尿剂应增加钙拮抗剂的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用CCB

RH药物治疗选择流程图

依从性评估药物调整阶段每2-4周随访1次听取患者对用药的意见和针对性调整是提高依从性有效的方法是否有药物相关不良反应

药物效果安全性评估了解患者的任何不适：有无体位性头晕、黑蒙肾功能不全的病人监测血钾、肾小球滤过率诊室血压家庭自测血压24小时动态血压

RH的治疗-有创介入治疗肾动脉交感神经射频消融术近年发表的几项小样本前瞻性研究表明多数患者近中期对治疗有反应（定义为术后诊室收缩压降低≥10mmHg)，而无明显的手术并发症，术后降压药物使用的数量有所减少，但一些患者仍需要多种降压药物控制血压。实施方法以及入选标准详见2012欧洲高血压协会RDN立场文件但鉴于RDN处于研究阶段以及我国还缺乏长期随访的结果,因此需谨慎、慎重、严格遵循、操作规程，有序地开展RDN治疗

小结

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