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医养结合中心2025年工作总结及下一年工作计划

2025年，我中心紧扣“医中有养、养中有医”核心定位，以提升老年群体健康养老服务质量为目标，通过整合医疗资源、优化服务流程、强化团队建设，在服务体系完善、专业能力提升、多维度协同等方面取得阶段性进展。全年累计服务常住老人326名（含短期托养47名），其中失能半失能老人占比58%；开展家庭病床服务127次，覆盖周边社区高龄独居老人63户；完成老年人健康评估412人次，慢病规范管理率从年初的72%提升至89%，住院老人30天再入院率下降14个百分点。现将具体工作情况总结如下：

一、2025年工作成效总结

（一）服务体系迭代升级，医养融合深度拓展

本年度重点推进“预防-治疗-康复-长期照护”全周期服务链建设。在预防端，建立“每月健康巡检+季度专项筛查”机制，为所有在住老人及签约社区老人开展血压、血糖、认知功能、营养状况等8项基础指标监测，全年发现潜在糖尿病前期患者19例、轻度认知障碍老人27例，均及时介入干预。治疗端，与市第二人民医院、区中医院建立“1+1+N”专科联动模式（1名全科医生+1名专科顾问+N名护理/康复师），针对脑卒中、骨关节病等常见老年病开通优先就诊、检查预约绿色通道，全年协助转诊32人次，平均等待时间缩短至2小时以内。康复端，引入运动康复机器人、智能步态训练系统等设备，为68名术后或失能老人定制“日训练+周评估”方案，其中21名老人经3个月康复后实现自主行走辅助需求降级。长期照护端，修订《失能老人分级照护标准》，将照护等级从4级细化至6级，配套制定压疮预防、吞咽障碍护理等12项操作规范，全年压疮新发率控制在0.8%（低于行业平均2.3%），吞咽障碍老人误吸事件零发生。

（二）医疗能力稳步提升，专业支撑更趋坚实

通过“内培外引”强化医疗团队建设。内部方面，全年开展医护联合查房109次，针对跌倒风险评估、鼻饲管护理等高频问题组织专题培训23场，考核通过率98%；选派5名骨干医护到省老年医学中心进修，重点学习老年综合征管理、安宁疗护等技术，回中心后推广“疼痛阶梯管理”“非药物镇静干预”等方法，使中重度疼痛老人占比从31%降至17%，抗精神病类药物使用量减少42%。外部方面，聘请3名三甲医院退休专家（心内科、神经内科、康复科各1名）担任顾问，每周固定2天坐诊并开展病例讨论，全年参与疑难病例会诊46次，调整优化个性化方案32份。此外，与区疾控中心合作建立老年疫苗接种点，完成流感疫苗接种213人次、23价肺炎疫苗接种157人次，接种率较去年提升28%。

（三）养老服务精准化发展，人文关怀贯穿全程

在满足基础照护需求的同时，重点加强心理支持与社会参与服务。针对入住初期普遍存在的“分离焦虑”，推行“3天适应期+7天跟踪制”，由社工联合家属制定过渡方案，全年新入住老人适应周期从平均14天缩短至7天。心理服务方面，设立“阳光聊天室”，配备2名持证心理咨询师，开展团体心理辅导18场、个案干预43例，其中12名长期情绪低落老人经干预后抑郁量表评分下降10分以上。文化养老方面，开发“银龄课堂”系列活动，设置书法、园艺、智能设备使用等课程，全年开展活动76场，参与率达85%；组建“乐龄合唱团”“手工兴趣小组”，在社区汇演中获好评，有效提升老人自我价值感。适老化改造方面，完成2楼公共区域防滑地胶更换、卫生间扶手加固等12项改造工程，新增智能感应夜灯45盏、防走失定位手环32个，全年无跌倒导致的严重伤害事件发生。

（四）多维度协同机制落地，资源整合效能显现

横向联动方面，与社区居委会、养老协会建立“需求清单-资源清单-服务清单”三单对接机制，全年收集社区老人需求58项（如上门剪发、代购药品），联动志愿者团队完成服务41项；与家政公司合作规范居家照护服务标准，培训签约护理员67名，输出居家服务1320小时。纵向贯通方面，参与区医养结合指导中心工作，协助制定《社区医养服务站建设标准》，为3个街道社区服务中心提供设备调试、人员培训支持，推动基层医养服务能力整体提升。信息化支撑方面，升级智慧医养平台，实现健康数据（血压、血糖、用药记录）实时上传、异常自动预警，全年触发预警103次，均在30分钟内处理；开发家属端APP，提供老人定位、健康日报、活动视频等功能，家属满意度从82%提升至95%。

（五）存在的问题与不足

尽管取得一定成效，但仍存在三方面短板：一是医疗与养老服务在流程衔接上存在断点，例如康复训练计划与日常照护配合度需加强；二是部分护理员对老年共病管理知识掌握不足，特别是对阿尔茨海默病行为异常的应对能力有待提升；三是智慧系统的适老化设计需优化，部分老人对智能设备操作存在困难，数据利用深度不足，尚未实现个性化服务推荐。

二、2026年工作计划