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(完整版)患者拒绝检查知情同意书

双方基本信息

医方

医疗机构名称：[医疗机构全称]

地址：[医疗机构详细地址]

联系电话：[电话号码]

经治医生姓名：[医生姓名]

医生执业证书编号：[编号]

患方

患者姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[患者居住地址]

联系电话：[电话号码]

与患者关系：若签字人为患者家属，需注明与患者的关系，如配偶、子女、父母等[具体关系]

活动目的背景

疾病诊断情况

患者目前被诊断患有[具体疾病名称]，该疾病在临床上具有[疾病的典型特征、危害等，如发病率较高、病情进展可能导致器官功能损害等]特点。根据现有的临床症状、体征及初步的检查结果，如[列举已做的检查项目及结果，如血常规显示白细胞异常升高、X光显示肺部有阴影等]，目前对疾病的诊断尚未完全明确，或者对病情的严重程度、发展趋势等评估存在一定的不确定性。

检查目的

本次拟进行的检查项目包括[详细列出检查项目名称，如CT扫描、磁共振成像（MRI）、内镜检查等]。这些检查对于明确患者的疾病诊断、制定准确的治疗方案具有至关重要的意义。具体而言，[逐一说明每个检查项目的目的，如CT扫描可以清晰显示身体内部的组织结构，有助于发现潜在的病变部位；内镜检查可以直接观察消化道、呼吸道等腔道内部的情况，明确病变的性质等]。通过这些检查，医生能够更准确地判断患者的病情，为后续的治疗提供科学依据，从而提高治疗的有效性和安全性。

具体流程

检查前准备

一般准备：患者在检查前需要保持正常的生活作息，避免过度劳累和剧烈运动。检查前[具体时间，如8小时]内需禁食禁水，以确保检查结果的准确性。同时，患者需要更换宽松、易于穿脱的衣物，去除检查部位的金属物品，如项链、耳环、手表等。

特殊准备：对于某些特殊的检查项目，患者可能需要进行额外的准备。例如，在进行肠道内镜检查前，患者需要在医生的指导下服用泻药进行肠道清洁，以保证肠道视野清晰；在进行磁共振成像（MRI）检查前，患者需要提前告知医生自己体内是否有金属植入物，如心脏起搏器、人工关节等，因为这些金属物品可能会影响检查结果或对患者造成危险。

检查过程

到达检查科室：患者需按照预约的时间前往相应的检查科室候诊。在候诊过程中，患者应听从医护人员的安排，保持安静，耐心等待。

检查操作：当轮到患者进行检查时，患者需要配合医护人员的指示，采取正确的体位。在检查过程中，患者应保持身体静止，避免随意移动，以免影响检查图像的质量。医护人员会根据检查项目的不同，使用相应的设备和技术进行检查。例如，在进行CT扫描时，患者需要躺在检查床上，保持呼吸平稳，扫描设备会围绕患者的身体进行旋转扫描；在内镜检查过程中，患者可能会感到一些不适，如恶心、呕吐等，但应尽量配合医生的操作，避免剧烈反抗。

检查后观察：检查结束后，患者需要在检查科室附近休息片刻，观察是否有不适反应。医护人员会告知患者检查后的注意事项，如是否可以立即进食、饮水等。

检查结果获取

报告时间：一般情况下，检查报告将在[具体时间，如检查后12个工作日]内出具。对于一些紧急情况，医生会优先处理，尽快为患者提供初步的检查结果。

获取方式：患者或家属可以在指定的时间前往医院的检查报告领取处领取纸质报告，也可以通过医院的自助报告打印机自行打印报告。此外，部分医院还提供电子报告查询服务，患者可以通过医院的官方网站、手机APP等渠道查询检查报告。

参与者风险及应对措施

检查风险

身体不适：在检查过程中，患者可能会出现一些身体不适症状。例如，在进行内镜检查时，患者可能会感到恶心、呕吐、腹痛等；在进行穿刺检查时，穿刺部位可能会出现疼痛、出血等情况。这些不适症状通常是暂时的，一般在检查结束后会逐渐缓解。

过敏反应：某些检查需要使用造影剂，部分患者可能会对造影剂产生过敏反应。过敏反应的症状轻重不一，轻度过敏可能表现为皮肤瘙痒、皮疹、红斑等，严重过敏可能会导致呼吸困难、血压下降、过敏性休克等，甚至危及生命。

感染风险：一些侵入性检查，如内镜检查、穿刺检查等，存在一定的感染风险。如果在检查过程中无菌操作不严格，可能会导致患者感染细菌、病毒等病原体，引起局部或全身感染。

其他罕见风险：除了上述常见风险外，某些检查还可能存在一些罕见的风险。例如，在进行磁共振成像（MRI）检查时，由于强磁场的作用，可能会对体内的金属植入物产生影响，导致植入物移位、发热等；在进行放射性检查时，患者会受到一定剂量的辐射，虽然这种辐射剂量通常在安全范围内，但长期或多次接受辐射可能会增加患癌的风险。

应对措施

身体不适的处理：对于检查过程中出现的轻微身体不适，医护人员会根据具体情况进行相应的处理。例如，