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一、前言演讲人

01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：从“被动接受”到“主动参与”的转变08总结目录

医学导论：医疗安全管理课件

01前言

前言站在护士站的窗口前，望着走廊里行色匆匆的医护人员和家属，我总会想起三年前那个让我对“医疗安全”有了深刻认知的夜晚。那天，一位术后患者因未及时发现引流管堵塞，导致腹腔感染加重，原本3天就能出院的小手术，硬生生拖成了2周的抗感染治疗。患者家属红着眼眶说：“我们把命交给你们，可细节上的疏忽，真的扛不住啊。”

这句话像一根刺，扎进了我对“医疗安全”的理解里。医疗安全不是挂在墙上的标语，不是应付检查的台账，而是每一次核对患者姓名时的专注，是每小时巡视病房时多问的那句“有没有哪里不舒服”，是给患者用药前多确认一遍剂量的坚持。

今天，我想通过一个真实的病例，和大家聊聊医疗安全在临床护理中的“落地”——从发现问题到解决问题，从风险预判到全程干预，那些藏在护理流程里的“安全密码”。

02病例介绍

病例介绍2023年5月12日，上午9点，45床推进了病房。患者王女士，52岁，因“反复右上腹疼痛1月，加重3天”入院，诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”，拟于次日行腹腔镜胆囊切除术（LC）。

初次见面时，王女士捂着右上腹，眉头紧蹙：“护士，我这疼得睡不着，会不会手术有风险？”她的丈夫在旁搓着手补充：“她有高血压，平时吃着药，最近疼得没规律，血压也不稳……”

入院评估时，我记录下关键信息：体温37.8℃（低热），血压158/96mmHg（偏高），心率92次/分（偏快）；右上腹压痛（+），墨菲征（+）；实验室检查示白细胞12.3×10?/L（升高），C反应蛋白35mg/L（升高）；既往高血压病史5年，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，近3日因疼痛未按时服药，自测血压最高170/105mmHg。

病例介绍手术当天，麻醉科评估ASA分级Ⅱ级（轻度全身疾病），手术顺利，历时45分钟，术中出血约10ml，安返病房时意识清醒，主诉切口隐痛（VAS评分3分），生命体征：BP132/85mmHg，P82次/分，R18次/分，SpO?98%（鼻导管吸氧2L/min）。

但术后6小时，王女士突然主诉“腹胀得厉害，肩膀也疼”，我触诊发现其腹部膨隆，叩诊呈鼓音，测腹围较术前增加8cm。当时我的第一反应是：“腹腔镜术后常见的CO?残留？但也要排除出血或肠梗阻。”立即汇报医生，急查腹部B超提示“腹腔少量积液（约200ml）”，结合生命体征平稳（BP130/80mmHg，P88次/分），暂予持续低流量吸氧、半卧位、顺时针按摩腹部处理。

这是我第一次如此直观地感受到：医疗安全的“弦”，要从入院贯穿到出院，任何一个环节的松懈，都可能让原本可控的风险“冒头”。

03护理评估

护理评估针对王女士的病例，我们从“生理-心理-社会”三维度展开了动态评估，这是医疗安全管理的“基础盘”——只有全面掌握信息，才能精准预判风险。

生理评估（贯穿全程）术前：除了生命体征、实验室指标，重点关注“高血压未规律控制”这一风险点（血压波动可能增加术中出血、术后心脑血管事件风险）；疼痛评分（VAS6分）影响睡眠和情绪，间接影响手术耐受力。

术后6小时：除常规观察切口渗血（敷料干燥无渗液）、引流管（腹腔引流管通畅，2小时引流量约30ml淡血性液体），重点评估腹胀程度（腹围变化、肠鸣音4次/分）、疼痛性质（VAS评分4分，定位在肩背部，符合CO?残留引起的牵涉痛）、氧合状态（SpO?98%，无口唇发绀）。

术后24小时：复查白细胞10.1×10?/L（下降），C反应蛋白28mg/L（下降），提示感染控制；但王女士主诉“切口痒”，查看见脐部切口周围轻度红肿（直径约1cm），无渗液——这是早期感染迹象，需警惕。

心理评估王女士是家庭主妇，平时操心全家饮食，此次发病后自责“因为自己贪吃油腻，拖累家人”；术前一晚辗转反侧，拉着我的手说：“护士，我会不会下不了手术台？”焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主要源于对手术风险的未知和对家庭角色缺失的担忧。

社会评估丈夫是出租车司机，白天出车，晚上陪护，经济压力一般；女儿在读大学，周末才能来院；王女士本人文化程度初中，对医学术语理解有限，更信任“亲戚说的偏方”（比如术后要“大补鸡汤”）——这可能影响健康教育依从性。

评估小结：王女士的核心风险点在于“高血压未规律控制”“术后腹胀/感染预警”“焦虑状态影响康复”，需要针对性干预。

04护理诊断

护理诊断1基于评估结果，我们按照NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下护理诊断，这是医疗安全干预的“靶心”：2疼痛（急性）：与手术创伤、CO?气腹残留有关（依据：术后VAS评分3-4分，主诉肩背部