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重病大病救助申请书

尊敬的救助部门：

我是（申请人姓名），因身患（病种名称/医学术语）已经医院治疗了（时间），目前仍在恢复期间。治疗费用已经耗尽了我与家人所有的积蓄，且后续治疗还需要巨额费用。在这样的困境下，我想在此申请救助金的支持。

个人情况

姓名：（申请人姓名）

性别：（申请人性别）

年龄：（申请人年龄）

证件号码：（身份证号码/护照号码）

家庭住址：（申请人家庭地址）

联系方式：（申请人联系方式）

疾病情况

疾病名称：（病种名称/医学术语）

疾病病历号：（病历号码）

患病时间：（患病时间）

治疗情况：（治疗情况/用药情况）

费用明细

医疗费用明细：（医疗费用明细）

已经支付的费用：（已支付费用）

预计还需要支付的费用：（尚未支付的费用）

家庭情况

家庭人口状况：（家庭成员数量和收入情况）

相关材料：（如收入证明、财产证明等）

申请原因

（这一部分需要详细地陈述自己的情况，讲述自己面临的困难和问题。有些申请者可能需要提到自己是否单亲家庭或没有直系亲属，或房子无法抵押等等特殊情况。这可以看自己的实际情况进行陈述，并且要详细说明自己为什么需要救助。）

救助要求

救助金额：（申请的金额，需要提供详细申请计划和用途说明）

救助方式：（请注明是提供直接资金救助还是医疗救助等）

救助期限：（有些申请者可能面临长期治疗的情况，需要注明救助申请的期限）

其他附件

（这一部分根据实际情况自由附加相应的材料。例如就诊记录、检查报告、病历等，需要提交原件或公证材料，也可以上传扫描件或照片等）

以上就是我申请救助的所有内容和材料，请审批部门审核并审批我的请求。如果需要更多信息或凭证，请联系我，并告知需要我提供的材料。

谢谢您！

（申请人签名）

（申请时间）