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2026年护理质量控制小组工作计划

2026年护理质量控制小组将以“精准质控、持续改进、患者安全、人文赋能”为核心目标，紧密围绕国家卫生健康委《医疗质量安全改进目标》及医院年度质量安全工作部署，聚焦护理服务全流程关键环节，通过制度优化、流程再造、能力提升、数据驱动及特色创新五大维度，系统推进护理质量同质化、标准化、科学化建设，切实保障患者安全，提升护理服务效能。具体工作计划如下：

一、制度与标准体系迭代升级，夯实质量管控基础

结合2025年护理质量总结分析报告中暴露的“制度执行偏差率12.3%”“跨科室协作标准不统一”等问题，2026年重点完成护理制度与操作标准的动态修订与整合。首先，组建由护理部质控组、临床科室护士长、高年资护士及医疗/药学专家组成的“制度修订专项小组”，针对《护理核心制度执行规范（2023版）》《常见护理操作技术标准（2022版）》开展全面评估，重点修订“分级护理制度”中病情观察频次与内容的细化标准（如术后患者生命体征监测由“每2小时1次”调整为“根据麻醉方式及手术类型动态设定”）、“查对制度”中电子医嘱与纸质执行单的双轨核对流程（新增“双人扫码确认”环节），以及“危急值报告制度”中护士与医生对接的时间节点要求（明确“接获危急值后5分钟内电话报告，10分钟内完成书面记录”）。

其次，针对多学科协作场景制定统一标准，如“围手术期护理-麻醉-手术团队协作流程”“急危重症患者转运（病房-ICU-检查室）安全交接清单”“肿瘤患者多学科会诊（MDT）护理参与规范”，通过标准化文件消除科室间协作盲区。所有修订文件需经3轮临床试点验证（选取外科、内科、急诊科作为试点科室），收集一线护士操作反馈后进行2次修订，最终于2026年6月底前完成全院培训并正式实施。

二、重点环节精准管控，筑牢患者安全防线

2026年质控重点聚焦“高风险人群、高风险操作、高风险时段”三类场景，通过“识别-评估-干预-追踪”闭环管理降低不良事件发生率（目标：跌倒/坠床发生率≤0.5‰，非计划性拔管发生率≤0.3‰，压疮发生率≤0.1‰）。

（一）高风险人群分层管理

针对跌倒/坠床高风险患者（Morse评分≥45分），推行“三色预警+个性化干预”模式：红色预警（评分≥60分）患者实施“24小时专人陪护+床栏双锁+地面防滑垫+床头醒目标识”；橙色预警（45-59分）患者执行“每小时巡视+防跌倒宣教视频每日播放+家属签字确认”；黄色预警（≤44分）患者落实“入院/转科首次评估+动态再评估（病情变化时）”。同时，建立“跌倒高危患者电子档案”，与医院信息系统（HIS）对接，实现跨科室风险信息自动推送（如患者从病房转至检查室时，检查室护士终端自动弹出跌倒风险提示）。

针对压疮高风险患者（Braden评分≤12分），实施“皮肤动态监测+多学科干预”：责任护士每4小时记录皮肤状态（使用标准化评估表），每2小时协助翻身并记录；联合营养科对白蛋白＜30g/L患者制定肠内/肠外营养方案；邀请康复科对活动受限患者指导关节被动运动；每月组织“压疮病例讨论会”，分析高危因素并优化干预措施。

（二）高风险操作全流程管控

重点加强“中心静脉置管、气管插管护理、静脉高渗药物输注”等10项高风险操作的质量监控。首先，制定“高风险操作核查清单”（包含操作前评估、用物准备、无菌操作、并发症预防4个维度18项内容），操作过程中由执行护士与协助护士双人逐项核对并签字；其次，利用护理电子病历系统（NIS）实现操作全程留痕，操作完成后30分钟内上传操作视频（仅关键步骤，保护患者隐私）至质控平台，质控小组随机抽查（每月抽查量≥科室总操作量的10%）；最后，针对操作并发症（如中心静脉置管后感染、静脉外渗）建立“72小时追踪机制”，责任护士需在操作后2小时、24小时、72小时记录局部情况及患者主诉，异常情况立即启动上报流程。

（三）高风险时段弹性管理

针对“交接班、夜班、节假日”三大高风险时段，实施“人力调配+流程优化”双策略。一方面，推行“动态排班系统”，根据科室患者acuity（护理难度指数）自动调整在岗护士数量（如ICU患者acuity≥8分时，护士与患者比不低于1:2；普通病房acuity≥5分时，增加1名备班护士）；另一方面，优化交接班流程：取消“集中式口头交班”，改为“床边可视化交班”（使用移动终端展示患者生命体征趋势图、重点护理问题及当日计划），交班时间控制在10分钟/患者以内；夜班实行“双人双岗”（1名责任护士+1名质控督导护士），质控督导护士每2小时巡查全院病房，重点检查高风险患者护理措施落实情况并记录；节假日执行“三级质控值班制”（护士长-护理部质控员-院总值班护士），确保紧急问题30分钟内响应。

三、分层分类培训赋能，提升