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早期识别及处理

美国盖勒普公司对护士的工作调查显示：

91%护士认为观察病情是工作的重要组成部分。

国内

国外

1●概述

2●病情观察对护士的要求

3●危重患者的早期识别

4危重患者的初步处理

公众号·壹护PPT

目录

CONTENTS

概述

◎存在威胁生命的高风险疾病的患者

◎生命体征不稳定，病情变化快

2个以上器官功能不稳定、减退或衰竭

◎病情发展可能会危及生命

×临终患者、消耗性疾病晚期患者

一、概述

01

病情严重

病情变化快

04

多是卧床患者

多有食欲不振或不能进食

危重患者的特点

0203

多有不同

程度的意识

障碍

置管多

I在第一时间判断轻、中、危程度，为医生诊治提供科学依据I明显减少临床医师的误诊、误治或漏诊、漏治

I提高治疗及抢救的存活率

I加强自我保护、减少医疗纠纷

I护士安全：平平安安上完每一个班，安安心心下班休息，充分享受和家人一起的时光

意义

病情观察对护士的要求

二、病情观察对护士的要求

高度的责任心

一个护士必须十分清醒，绝对忠诚，有奉献自己的心愿，有敏锐的观察力和充分的同情心

—南丁格尔---

1.高度的责任心

2.广博扎实的理论功底

1.高度的责任心

2.广博扎实的理论功底

3.丰富的临床经验

1.高度的责任心

2.广博扎实的理论功底

3.丰富的临床经验

4.训练有素、敏锐的观察力

1.高度的责任心

2.广博扎实的理论功底

3.丰富的临床经验

4.训练有素、敏锐的观察力

5.判断、决策能力及应变能力

心力衰竭

肾功能衰竭

心跳骤停

休克

昏迷

呼吸衰竭

从病情稳定到突然抢救，这中间我们到底忽略了什么?

这一切真的是突然发生的吗?

危重患者的早期识别

危重患者三条界限

即死?

非即死?

致命?

非致命?

器质性?

功能性?

1

大多数经初始观察就可确定；

2

部分患者，貌似“轻症”,进展迅速，最后死亡，称为“潜在的危重

病”--“走着来的，躺着到太平间的”,为纠纷高发人群；

3

难点一一从貌似低危的患者中拣出高危患者。

单纯依赖于护士多年的工作经验

早期预警评分量表(MEWS)可量化、更直观

掌握评估工具后科学化的经验式识别

传统经验式识别

量表式识别

科学化

经验式识别

如何进行

危重患者的早期

识别

致命——几大生命体征

神志C—Consciousness

l体温超过37.3℃称为发热，多见于感染

I低于35℃称为低体温，可见于全身衰竭

I体温是反映病情变化的综合指标。

I体温的变化，往往与患者的病情有直接关系，甚至可以直接反映患者病变的严重程度和预后。

I同时体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭。

I发热或低体温都代表重症疾病所致的生理学紊乱。

正常值为36-37.3℃

HEALTHCARE

生命体征-脉搏P

正常60~100次/分I正常心率、有力，同时听诊心音，心律整齐清

晰有力，未闻及杂音。

1心率是反映心血管功能状态的最敏感指标之一

1心率的异常快慢可反映心脏的代偿或受抑制。

I节律的异常需谨慎对待。

IHR100次/分：常见于发热、低血钾、甲亢、

休克状态、低氧血症。

1脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于

心房颤动的患者。

I正常呼吸平稳

I同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。

I呼吸异常的变化可以直接反映患者的病情。

I呼吸衰竭等重要脏器功能障碍，多表现为呼吸

频率的异常和呼吸幅度的改变。

I患者呼吸频率异常减慢12次/min或增快24次/min均是疾病引起的具体病理生理改变。

I呼吸幅度的检查对于判断患者的通气量、呼吸

正常16-20次/分

一旦血压低于此正常数值，即应考虑休克的可能性。

·血压下降是休克患者最重要的体征之一。

·血压可以反映全身的灌注情况及心功能情况。

正常收缩压90mmHg/舒张压60mmHg

如果患者烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷，各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷、中度昏迷、深昏迷三种程度，焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，

睁眼反应(E)

语言反应(V)

肢体运动(M)

腔身行睁眼

4

超时答，建位准销

5.

最宪成粉略动作

6

毕之睁眼

3

能时等，定位有旗

4

平编指向刻痛部位

5

鲜商

能模话，不赔对答

3

制路时，四肢田墙

4

无酸应

1

仅能发音，不能对

2

制痛时，放上服注度用曲

3

不鸦累音

1

刻痫时，四肢过度秘膜

2

鲜痛时，西眩松地，兵度

昏迷

8分叔下昏