脓毒血症脓毒性休克的诊断与规范治疗.pptxVIP

感脓毒血症/脓毒性休克的诊断与规范治疗

对于感染或疑似感染+脓毒症相关序贯器官衰竭（SOFA）评分≧2分脓毒症诊断（Sepsis3.0）

qSOFA≥2分可用于疑似脓毒症患者的快速床旁筛查。对于发热伴器官功能障碍或不明原因的器官功能障碍患者，应考虑脓毒症可能性。

?脓毒性休克诊断标准应同时满足以下3条：（a）脓毒症诊断成立；（b）充分液体复苏后仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压65mmHg；（c）血乳酸浓度2mmol/L。感染性休克诊断（Sepsis3.0）感染性休克是脓毒症的一个亚型，脓毒症发生了严重的循环、细胞和代谢异常,病死率显著增加。

脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程

1、分布性休克感染性休克、过敏性休克、神经源性休克2、低血容量性休克3、心源性休克4、梗阻性休克休克分型

基本机制：血管收缩舒张功能调节功能异常。血流动力学特点：1.体循环阻力下降：外周阻力血管扩张、血压下降、组织灌注不足2.心输出量增高。（高排低阻）。3.肺循环阻力增加。4.心率改变。感染性休克

明确感染部位根据患者的症状及体征、影像学检查、微生物学检查及宿主因素明确感染部位。1.症状及体征根据感染部位的典型临床表现初步判断。脓毒症病因诊断

2.影像学检查使用X线、CT、MRI、超声等影像学检查协助明确感染部位。3.微生物学检查某些致病微生物可提示特定部位感染可能。脓毒症的致病微生物主要为细菌、病毒和真菌等。脓毒症病因诊断

脓毒症治疗原则（1）病因治疗①病因治疗包括早期控制感染源②使用有效抗微生物药物（2）支持治疗。①早期液体复苏②器官支持治疗等。

感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率是指感染性休克诊断后3小时内完成：1、测量乳酸浓度；2、抗菌药物治疗前进行血培养；3、予以广谱抗菌药物；4、低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏的患者人数。

感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率是指在3h集束化治疗（bundle）的基础上加上：（1）低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；（2）脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP和ScvO2；（3）初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。

1小时Bundle2016年更新的指南中，把原来的3小时和6小时集束化整合成一个“1小时Bundle”，并明确主张要立即开始复苏和治疗。休克复苏的集束化策略

对于脓毒症或脓毒性休克乳酸水平升高的成年患者，建议指导复苏以降低血乳酸水平，而不是不使用乳酸（弱推荐、低质量证据）。1、测定乳酸水平：

2、诊断:对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者,在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下,推荐常规进行微生物培养(至少包括两组血培养)(BPS)。在抗菌药物治疗开始之前先采样培养与改善预后有关。如果能及时采样,则先采集血样进行培养;如果不能马上获得标本,尽快启动抗菌药物治疗。患者的标本来源包括血液、脑脊液、尿液、伤口、呼吸道分泌物及其他体液,一般不包括有创操作的标本来源。如果临床检查明确提示感染部位,则不需要对其他部位进行采样(除血样外)。对于留置静脉导管超过48h且感染部位不明的患者,建议至少进行需氧瓶和厌氧瓶两组血培养。对于怀疑导管感染的患者,建议一组血标本经皮肤穿刺抽取,一组血标本由每个血管通路装置分别抽取。

3、抗感染治疗：推荐意见:推荐抗菌药物在入院后或判断脓毒症以后尽快使用,最佳在1h内,延迟不超过3h(强推荐,中等证据质量)。

对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐经验性使用可能覆盖所有病原体的抗菌药物。对于脓毒性休克早期处理，推荐经验性联合使用抗菌药物，对于脓毒症而没有休克的患者或中性粒细胞减少的患者，不推荐常规联合使用抗菌药物。3、抗感染治疗：

多数情况下，可使用一种碳青霉烯类或广谱青霉素／β－内酰胺酶抑制剂组合，也可使用３代或更高级别的头孢菌素，特别是选择多药治疗方案时。多项研究结果显示，联合治疗可提高重症脓毒症患者的生存率，尤其是脓毒性休克患者的生存率。3、经验性抗感染治疗：

在病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后推荐进行降阶梯治疗。3、抗感染治疗：建议以测定降钙素原（ＰＣＴ）水平为辅助手段指导脓毒症患者抗菌药物疗程。推荐对可能有特定感染源的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取适当的控制措施。

4、液体复苏：如有低血压或乳酸大于4mmo