人工流产(含无痛)手术知情同意书.docx

人工流产(含无痛)手术知情同意书

一、双方基本信息

医方

1.医疗机构名称:[医疗机构全称]

2.地址:[详细地址]

3.联系电话:[电话号码]

4.医生姓名:[医生姓名]

5.医生执业证书编号:[具体编号]

患方

1.患者姓名:[患者姓名]

2.性别:[性别]

3.年龄:[年龄]

4.身份证号:[身份证号码]

5.联系地址:[详细地址]

6.联系电话:[电话号码]

7.委托代理人(如有):

姓名:[代理人姓名]

与患者关系:[具体关系]

联系电话:[电话号码]

二、活动目的背景

目的

人工流产(含无痛)手术是指因意外妊娠、疾病等

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