静脉肾盂造影检查知情同意书.docx

静脉肾盂造影检查知情同意书

一、双方基本信息

（一）医方

1.身份：[医疗机构全称]，具备合法的医疗执业资质，是专业从事医疗服务的机构。本机构拥有先进的医疗设备和专业的医疗团队，在医学影像诊断领域有着丰富的经验和卓越的技术水平。

2.联系方式：联系电话：[电话号码]；联系地址：[详细地址]；电子邮箱：[邮箱地址]。

（二）患方

1.身份：患者姓名：[患者姓名]；性别：[性别]；年龄：[年龄]；身份证号：[身份证号码]。

2.联系方式：联系电话：[电话号码]；联系地址：[详细地址]。

二、活动目的背景及具体流程

（一）目的背景

静脉肾盂造影（IntravenousPyelog