医学导论：医疗不良事件报告课件.pptxVIP

一、前言演讲人2025-12-17

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学导论：医疗不良事件报告课件

01前言ONE

前言站在护士站的电脑前，我盯着系统里刚提交的《医疗不良事件报告表》，鼠标悬在提交键上足有五分钟。这不是我第一次填报这类表格，但这次的经历像一根细针，扎得我心口发疼——三天前，我们科室发生了一起药物错输事件：7床的王阿姨本该输注头孢曲松钠，却因换班时核对疏漏，误输了邻床8床的左氧氟沙星。好在发现及时，王阿姨仅出现轻微皮疹，未造成严重后果。

作为从业八年的责任护士，我太清楚医疗不良事件报告的意义：它不是自揭家丑，而是用每一次失误为安全防线打补丁。记得刚入职时，带教老师指着墙上的不良事件上报率折线图说：数据往上涨不可怕，可怕的是它纹丝不动——那说明问题被捂住了，总有一天要出大娄子。如今再看，这句话像一盏灯，照亮了我们从事后追责到事前预防的转变。

前言今天，我想用这起刚发生的案例做引子，和大家聊聊医疗不良事件报告的里子：它不仅是一份表格，更是我们对生命的敬畏、对专业的坚守，以及一个团队共同成长的印记。

02病例介绍ONE

病例介绍先还原事件全貌。王阿姨，68岁，因社区获得性肺炎于2024年3月15日入院，既往有青霉素过敏史（仅皮肤红疹），无其他基础疾病。入院后医嘱予头孢曲松钠2g静滴q12h（用药前皮试阴性），辅以氨溴索祛痰。

3月17日16:30，我科实施APN排班制，A班护士（主班）小张于16:20将当日16:00-24:00的输液卡打印并分发给P班责任护士。我负责7-10床，接手时小张说：7床第二组头孢该输了，8床的左氧氟沙星是新医嘱，刚配好。我快速浏览输液卡，7床的药物栏写着头孢曲松钠，8床是左氧氟沙星，便将两组液体放入治疗车。

病例介绍16:40，我推着治疗车进病房。7床王阿姨正和家属削苹果，见我进来便放下水果；8床李叔叔在看新闻，电视声音开得有点大。我先到8床，核对姓名、床号、腕带（李XX，8床），无误后穿刺成功。转身到7床时，王阿姨主动说：姑娘，又要打针啦？我顺口应了句对，头孢，拿起液体核对——问题就出在这里：治疗车上的液体摆放顺序被碰乱了，我误将8床的左氧氟沙星当成了7床的头孢，核对时只看了患者姓名（王XX，7床），却没仔细看药名。

16:55，液体输入约50ml时，王阿姨突然说：胳膊有点痒。我立刻查看穿刺部位，局部无红肿，但她颈部出现散在红疹。我心头一紧，立即关闭输液，更换生理盐水冲管，同时呼叫医生。急查血压130/80mmHg，心率88次/分，无胸闷气促。考虑药物过敏，予地塞米松5mg静推，氯雷他定10mg口服。17:30，皮疹逐渐消退，生

病例介绍命体征平稳。

事后复盘，这起事件像一面镜子，照出了环节中的漏洞：治疗车液体未分区放置、换班交接时未双人核对、高风险药物（抗生素）未使用双签流程、护士因病房环境干扰（电视声、患者交谈）分散了注意力。更重要的是，它让我们意识到：再小的疏忽，都可能在患者身上掀起涟漪。

03护理评估ONE

护理评估事件发生后，我和护理组长用根本原因分析法（RCA）做了系统评估，从人-机-料-法-环五个维度拆解问题。

1.患者层面：王阿姨虽无左氧氟沙星过敏史，但作为老年患者，肝肾功能减退（入院时血肌酐112μmol/L，高于正常上限），药物代谢能力下降，发生不良反应的风险本就高于年轻人。她主动报告胳膊痒的及时反应，是避免严重后果的关键。

2.护士层面：

核心制度执行不到位：未严格落实三查八对（尤其是药名核对），换班交接时仅口头交接未双人确认；

认知偏差：因王阿姨长期输注头孢，形成思维定式，潜意识认为7床的液体一定是头孢，降低了核对严谨性；

工作负荷：当日P班仅2名护士负责20张床，治疗车往返频次高，注意力被分散。

护理评估3.系统层面：电子医嘱系统：输液卡未用不同颜色标注高风险药物（如抗生素、化疗药）；治疗环境：病房电视音量未规范管理，床头呼叫器与治疗车铃声重叠，增加了信息接收干扰；培训缺口：近半年科室未开展防用药错误情景模拟演练，低年资护士对易混淆药物识别能力不足。

04护理诊断ONE

护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们提炼出以下核心问题：有药物不良反应加重的风险：与误输左氧氟沙星、患者肝肾功能减退有关；焦虑（患者及家属）：与突发药物反应、对治疗安全性产生怀疑有关（家属当时说：你们平时都这么粗心吗？）；知识缺乏（特定的）：患者缺乏药物核对的参与意识（如未主动确认药名）；护理系统有效性降低：与核心制度执行不到位、环境干扰因素未控制有关。

05护理目标与措施ONE

短期目标（24小时内）患者无严重过敏反应（如喉头水肿、过敏性休克）；

患者及家属焦虑情绪缓解（SAS