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2026年度科室医院感染管理小组工作计划

2026年科室医院感染管理小组将以“精准防控、系统提升、全员参与”为核心目标，围绕国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等规范要求，结合科室实际业务特点与上年度感染防控薄弱环节，制定本年度工作计划如下：

一、制度与职责体系优化，夯实防控基础

针对2025年感染管理自查及上级督导反馈问题（如部分环节操作流程与最新规范衔接不足、兼职监控员职责落实不均衡），本年度重点完成三项制度优化任务：一是修订《科室医院感染防控操作手册（2026版）》，结合《医院感染预防与控制标准预防实施指南》更新手卫生、环境清洁、无菌操作等12项核心流程，新增“侵入性操作后感染预警”“多重耐药菌（MDRO）接触隔离动态调整”等场景化指引，4月底前完成专家论证并全员培训；二是细化《科室感染管理兼职监控员考核细则》，明确8名兼职监控员的“日常督导、问题上报、效果追踪”三级职责，将每月参与感控巡查时长（≥8小时）、问题整改闭环率（≥95%）纳入绩效考核，与科室季度评优直接挂钩；三是完善《感染防控风险评估制度》，每季度由组长牵头组织医疗、护理、院感专职人员开展联合评估，重点分析手术切口感染、导管相关血流感染（CRBSI）等6类高风险事件的风险点，形成《季度风险清单》并制定针对性防控措施。

二、监测体系深化，实现动态预警

以“数据驱动防控”为导向，构建“常规监测+目标性监测+暴发预警”三级监测网络。常规监测方面，严格执行医院感染病例“日报告、周汇总”制度，由感控护士每日核对电子病历系统中体温、白细胞计数、C反应蛋白等指标异常患者信息，联合临床医生确认感染诊断，确保漏报率≤2%；每月统计医院感染发病率、各部位感染构成比（目标值：总体发病率≤4%，手术部位感染率≤1.5%），通过柱状图、趋势图直观展示数据变化，重点分析同比上升≥10%的指标。目标性监测聚焦三类高风险操作：一是导管相关尿路感染（CAUTI），针对留置导尿超过48小时患者，落实“导尿前评估必要性、导尿时无菌操作、留置期间定时评估拔管指征”三阶段管理，每月抽取30份病历核查导尿指征合理性（目标值≥90%）、每日评估记录完整性（目标值100%）；二是中心静脉导管相关血流感染（CRBSI），对所有置管患者实施“置管部位皮肤消毒≥3遍、透明敷料每72小时更换（潮湿/松脱时及时更换）、每日评估导管必要性”等措施，每季度统计CRBSI发生率（目标值≤0.5‰）；三是呼吸机相关肺炎（VAP），重点监测床头抬高30°-45°执行率（目标值≥95%）、口腔护理频次（≥2次/日）、气囊压力监测（25-30cmH?O）达标率（目标值100%）。暴发预警方面，建立“异常数据-初步排查-多部门会诊”快速响应机制，当同一病原体感染病例24小时内≥3例时，2小时内启动流行病学调查，4小时内完成环境采样（空气、物体表面、医务人员手），6小时内形成初步调查报告并上报医院感染管理科。

三、培训体系分层分类，提升知行合一能力

针对不同岗位人员特点，设计“基础+进阶+专项”培训矩阵，全年计划开展培训12次（每双周1次），覆盖率100%，考核通过率≥98%。新入职人员（含规培生、实习生）需完成“感染防控基础24学时”培训，内容包括标准预防核心要素（手卫生、防护用品使用）、医疗废物分类（重点区分药物性废物与化学性废物）、环境清洁消毒方法（含紫外线灯使用注意事项），通过“理论考试（≥85分）+操作考核（手卫生、穿脱防护服）”双达标后方可上岗。在岗医务人员重点强化“高风险操作感控要点”培训，每季度针对1类操作（如手术铺巾、静脉穿刺、伤口换药）开展“操作示范+错误案例分析+现场纠错”培训，例如第二季度围绕“静脉穿刺”开展培训，通过录制科室实际操作视频（含规范与不规范片段），组织讨论“皮肤消毒范围不足、止血带重复使用”等常见问题，现场演示“碘伏消毒2遍、待干30秒”的标准流程。工勤人员（保洁、运送员）侧重“环境清洁实操”培训，每月由感控护士带队进行“一对一”指导，重点培训“清洁工具分区使用（治疗室用黄色拖把、病房用蓝色拖把）、含氯消毒液配置（浓度500mg/L）、高频接触物表（床头柜、门把手）擦拭方法（S型擦拭、作用时间30分钟）”，每季度通过“盲样考核”（在物体表面涂抹荧光标记，清洁后用黑光灯检查残留）评估清洁效果，未达标者需重新培训。

四、重点环节精准防控，消除风险隐患

（一）手卫生提升行动以“便捷性+依从性”为突破口，在治疗室、病房门口、护士站等6个高频区域新增非接触式手消液器（容量500ml，避免频繁更换），确保手消液器与操作点距离≤1米；每月通过“直接观察法”（感控小组成员随机观察医务人员操作前后手卫生执行情况）和“手卫生依从性系统”（通过监控视频智