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泌尿外科指南输尿管镜碎石取石术

引言

输尿管镜碎石取石术作为泌尿外科治疗输尿管结石的关键手段，在现代临床实践中发挥着重要作用。输尿管结石是一种常见的泌尿系统疾病，会引发患者肾绞痛、血尿等症状，严重时还会导致肾积水，损害肾功能。传统的开放手术创伤大、恢复慢，而输尿管镜碎石取石术具有微创、安全、有效等优点，逐渐成为治疗输尿管结石的主流方法。以下将从适应证与禁忌证、术前评估与准备、手术操作步骤、术后处理、并发症及处理等方面对输尿管镜碎石取石术进行详细阐述。

一、适应证与禁忌证

（一）适应证

1.输尿管中下段结石：对于输尿管中下段结石，尤其是直径大于6mm且自行排出可能性较小的结石，输尿管镜碎石取石术是首选的治疗方法。相较于体外冲击波碎石术，其碎石成功率更高，能更有效地清除结石。

2.体外冲击波碎石术失败的输尿管结石：当体外冲击波碎石术未能成功将结石击碎或排出时，输尿管镜碎石取石术可作为补救措施。它可以直接到达结石部位，进行精准碎石和取石。

3.结石合并输尿管狭窄、息肉：如果结石合并有输尿管狭窄或息肉，单纯的体外碎石往往难以奏效。输尿管镜碎石取石术在碎石的同时，可以对狭窄或息肉进行处理，如扩张狭窄段、切除息肉等。

4.双侧输尿管结石梗阻导致急性肾功能衰竭：在这种紧急情况下，输尿管镜碎石取石术能够迅速解除梗阻，恢复尿液引流，保护肾功能。

（二）禁忌证

1.全身性出血性疾病未得到控制：由于手术过程中可能会有出血情况，全身性出血性疾病未得到有效控制时，手术会增加大出血的风险，危及患者生命。

2.严重的心肺功能不全：患者无法耐受手术及麻醉的应激，强行手术可能会导致心肺功能衰竭等严重并发症。

3.未控制的泌尿系统感染：手术可能会导致感染扩散，引起严重的全身感染，如败血症等，因此需要在感染得到控制后再进行手术。

4.尿道狭窄、先天性尿道畸形等无法通过输尿管镜的情况：如果尿道存在狭窄或畸形，输尿管镜无法顺利进入尿道到达输尿管，手术将无法进行。

二、术前评估与准备

（一）术前评估

1.病史采集：详细询问患者的病史，包括结石的发作时间、频率、症状（如疼痛的部位、性质、程度等）、既往治疗史等。了解患者是否有其他基础疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，以及是否有药物过敏史。

2.体格检查：进行全面的体格检查，重点检查腹部和泌尿系统。检查肾区是否有压痛、叩击痛，输尿管走行区是否有压痛等。同时，评估患者的全身情况，如生命体征、营养状况等。

3.实验室检查

血常规：了解患者的血细胞计数，判断是否有感染、贫血等情况。

尿常规：检查尿液中是否有红细胞、白细胞、细菌等，评估泌尿系统是否有感染和出血。

凝血功能：检测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等指标，了解患者的凝血功能，预防手术中出血。

肝肾功能：评估患者的肝肾功能，了解肝脏和肾脏的代谢和排泄功能，为手术和麻醉提供参考。

电解质：检查血钠、血钾、血氯等电解质水平，维持体内电解质平衡。

4.影像学检查

超声检查：可以清晰显示肾脏的形态、大小、结构以及输尿管内结石的位置、大小等情况，同时观察有无肾积水。

腹部平片（KUB）：能发现大部分含钙结石，确定结石的大致位置和数量。

静脉肾盂造影（IVP）：可以了解肾脏的排泄功能、输尿管的形态和走行，以及结石与输尿管的关系。

CT尿路成像（CTU）：是目前诊断输尿管结石的最佳方法，能够准确显示结石的大小、位置、形态，以及输尿管和周围组织的情况。

（二）术前准备

1.心理准备：向患者及家属详细解释手术的过程、目的、可能出现的并发症等，消除患者的紧张和恐惧心理，使其积极配合手术。

2.控制基础疾病：对于合并有高血压、糖尿病等基础疾病的患者，术前应将血压、血糖控制在合理范围内，以降低手术风险。

3.预防性使用抗生素：对于存在泌尿系统感染或手术时间较长的患者，术前应预防性使用抗生素，以减少术后感染的发生。

4.肠道准备：术前一天进行肠道准备，如口服缓泻剂或进行清洁灌肠，以减少肠道内气体和粪便的干扰，便于手术操作。

5.备皮：对会阴部进行备皮，清洁手术区域皮肤，预防感染。

6.签署手术同意书：在充分告知患者及家属手术相关信息后，签署手术同意书。

三、手术操作步骤

（一）麻醉

根据患者的情况和手术方式，可选择硬膜外麻醉、腰麻或全身麻醉。硬膜外麻醉和腰麻适用于大多数患者，具有麻醉效果好、对患者全身影响小等优点；全身麻醉适用于小儿患者或精神紧张、不能配合手术的患者。

（二）体位

患者取截石位，臀部稍超出手术台边缘，双腿外展、屈膝并固定于腿架上。这种体位便于输尿管镜经尿道进入膀胱和输尿管，同时有利于手术操作和观察。

（三）尿道扩张

在直视下，将输尿管镜缓慢插入尿道，通过尿道外口、尿道膜部和前列腺部，进入膀胱。如果尿道较狭窄，可使用尿道扩张器进行适当扩张，以