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医院感染控制管理方案与执行细则

一、总则

医院感染控制是医疗质量管理的核心环节之一，直接关系到患者安全、医疗质量及医务人员的职业健康。为有效预防和控制医院感染，降低感染风险，保障医疗安全，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本方案与执行细则。本方案旨在建立健全医院感染管理体系，明确各部门及人员职责，规范操作流程，持续改进感染控制工作质量，营造安全的医疗环境。

本方案适用于本院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、检验、后勤保障等各项工作的人员，同时也适用于进入本院区域的患者、家属及其他相关人员。

二、组织管理与职责分工

（一）组织架构

医院感染管理工作实行院长负责制，成立医院感染管理委员会（以下简称“感控委”），作为医院感染管理的最高决策机构。感控委下设办公室，挂靠在医院感染管理科（以下简称“感控科”），负责日常工作的组织、协调与落实。各临床科室、医技科室及相关职能部门应设立感染控制小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，配备兼职感控员。

（二）职责分工

1.感控委职责：审议医院感染管理规章制度、年度工作计划与总结；审定医院感染重点部门、重点环节的管理措施；组织开展全院性医院感染防控知识培训与宣传教育；协调解决医院感染管理工作中遇到的重大问题。

2.感控科职责：具体组织实施感控委的各项决策；拟定医院感染管理相关制度、流程及操作规范；开展医院感染监测，包括病例监测、暴发流行监测、环境微生物监测等；对医院感染防控工作进行技术指导、监督检查与效果评价；负责医院感染事件的调查与处理；组织全院各级人员的感控知识与技能培训。

3.科室感控小组职责：在本科室内组织落实医院感染管理的各项规章制度与技术操作规范；开展本科室医院感染病例的监测、登记与报告；组织科内人员学习感控知识，提高防控意识；监督本科室手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等各项措施的执行情况；及时发现并上报科室疑似或确认的医院感染暴发事件。

4.医务人员职责：严格遵守医院感染管理的各项规章制度和操作流程；掌握并正确执行手卫生规范；根据操作风险正确选择和使用个人防护用品；规范执行医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌流程；合理使用抗菌药物；主动参与医院感染监测与报告工作；积极参加感控知识培训，不断提升自身防控能力。

三、感染控制基本措施与执行细则

（一）手卫生管理

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。全院所有人员必须严格执行手卫生规范。

1.手卫生指征：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均应进行手卫生。

2.手卫生方法：根据情况选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。洗手时应采用六步洗手法，确保清洁到位；使用速干手消毒剂时，应保证手部充分揉搓至干燥。

3.设施配备：各诊疗区域应设置足够数量、位置适宜的洗手设施，包括非手触式水龙头、洗手液、干手用品（一次性干手纸巾或烘手机）。治疗车、护理站等区域应配备合格的速干手消毒剂。

4.监督与促进：感控科及科室感控小组应定期对医务人员手卫生依从性进行检查与督导，通过现场观察、提问等方式了解执行情况，并将手卫生执行情况纳入科室及个人绩效考核。

（二）个人防护用品管理

个人防护用品（PPE）是保护医务人员免受感染性因子伤害的重要屏障，应根据操作风险评估结果正确选择和使用。

1.种类与适用场景：包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。例如，进行可能产生气溶胶的操作时，应佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面屏、防护服；接触患者血液、体液时，应佩戴手套。

2.正确使用流程：医务人员应掌握各类PPE的正确穿脱顺序和方法，确保防护有效。穿脱PPE的区域应相对独立，避免污染清洁区域。使用后的PPE应按照医疗废物管理要求进行处理。

3.储备与质量控制：后勤保障部门应根据各科室需求，确保PPE的充足储备，并对采购的PPE进行质量验收，确保符合国家标准。

（三）环境清洁与消毒管理

清洁、消毒合格的诊疗环境是预防医院感染的重要基础。

1.清洁与消毒原则：遵循“先清洁、后消毒”的原则。对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、听诊器等）应增加清洁消毒频次。有明显污染时，应先去除可见污染物，再进行消毒。

2.清洁消毒方法与频次：根据环境风险等级和污染程度，选择适宜的清洁剂和消毒剂。一般诊疗区域每日清洁消毒至少一次；重点部门（如手术室、ICU）应根据具体情况增加频次；患者出院或转院后，应对其床单位及周围环境进行终末清洁消毒。

3.清洁工具管理：清洁工具应分区使用，避免交叉污染。使用后应及时清洗、消毒、干燥存放。

（四）医疗废物管理

医疗废物的规范管理是防止疾病传播、保护环境的重要环节。

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