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急性缺血性卒中中等血管闭塞管理中国专家共识(2024)

一、中等血管闭塞的定义与流行病学特征

中等血管闭塞（MeVO）是急性缺血性卒中（AIS）的重要亚型，其定义基于脑血管解剖分段及血流动力学影响。参考2023年国际血管影像共识及中国人群脑血管解剖特点，MeVO通常指颈内动脉（ICA）远端分支、大脑中动脉（MCA）M2段（主干分叉后分支）、大脑前动脉（ACA）A2段（胼胝体膝部以远）、大脑后动脉（PCA）P2段（中脑段以远）等直径2-4mm的穿支近端主干或皮层支的急性闭塞。此类血管供血区多为皮层或皮层下交界区，侧支代偿能力介于大血管闭塞（LVO，如MCAM1段、ICA末端）与小穿支闭塞（如豆纹动脉）之间。

流行病学数据显示，MeVO约占AIS的15%-25%，中国国家卒中登记（CNSR-III）2022年数据提示，MeVO患者90天致残率（mRS≥3）约为35%，显著高于小穿支闭塞（约18%）但低于LVO（约55%）。其病因以动脉粥样硬化性狭窄基础上的血栓形成（约45%）、心源性栓塞（约30%，以非瓣膜性房颤为主）及动脉-动脉栓塞（约20%，如颈动脉斑块脱落）为主，另有5%为其他原因（如夹层、血管炎）。MeVO的临床表现异质性大，部分患者仅表现为轻度神经功能缺损（如单肢无力、轻度失语），易被漏诊；部分因侧支代偿差或闭塞血管供血区关键功能区受累，可出现中重度缺损（如完全性运动性失语、偏盲合并轻偏瘫）。

二、病理生理机制与影像学评估要点

（一）病理生理特点

MeVO的核心病理生理为闭塞血管远端血流灌注下降，其梗死进展速度受三方面因素影响：①闭塞血管直径与供血区体积：M2段上干闭塞常累及额顶叶皮层，梗死体积可达20-50ml；而M2段下干闭塞多影响颞叶，体积相对较小。②侧支循环状态：软脑膜侧支（通过ACA-MCA或MCA-PCA吻合支）是主要代偿途径，侧支良好者（TICI2b/3级）可延迟梗死核心扩大，反之（TICI0-2a级）6小时内核心体积增长速率可达5-10ml/h。③血栓性质：心源性栓塞多为红色血栓（纤维蛋白+红细胞），易溶解但可能多发；动脉粥样硬化性血栓多为白色血栓（血小板+纤维蛋白），更致密且易合并血管狭窄，影响再通效果。

（二）多模态影像学评估标准

1.责任血管定位：CT血管成像（CTA）或MR血管成像（MRA）是核心工具。CTA可清晰显示M2段分支（≥2mm）的闭塞，表现为血管充盈缺损或截断；MRA（3D-TOF）对远端血管显示更优，但受血流伪影影响需结合DWI确认。

2.梗死核心与缺血半暗带评估：CT灌注（CTP）或MR灌注（PWI）是关键。核心体积（Tmax6s区域中CBF30%正常均值）≤70ml且半暗带/核心比值≥1.8时，提示存在可挽救脑组织，为血管再通治疗的核心指征。DWI序列（b=1000）可快速显示急性期梗死，核心体积70ml时再通获益可能被出血风险抵消。

3.侧支循环评估：CTA源图像（CTA-SI）或动态CTA可量化侧支，推荐使用三级评分：①良好（侧支到达闭塞远端≥2/3）；②中等（到达1/3-2/3）；③差（1/3或无）。侧支良好者静脉溶栓（IVT）再通率可达40%，而侧支差者需更积极的血管内治疗（EVT）。

三、治疗策略与技术规范

（一）静脉溶栓（IVT）的核心地位

IVT是MeVO的基础治疗，符合时间窗（阿替普酶≤4.5小时，尿激酶≤6小时）且无禁忌症者应优先实施。中国AIS指南（2023）推荐阿替普酶剂量为0.9mg/kg（最大90mg），其中10%静脉推注，剩余90%持续输注1小时。需注意：①MeVO患者基线NIHSS评分多为6-14分（中度缺损），但NIHSS≤5分（轻度）者仍可能因关键功能区受累（如语言区）从IVT获益；②溶栓后2小时需评估临床改善（NIHSS下降≥4分）或恶化（NIHSS升高≥4分），恶化者需立即复查CT排除出血，未排除LVO时应启动桥接EVT；③合并糖尿病者溶栓后出血风险增加（OR=1.8），需严格控制血糖（目标7.8-10.0mmol/L）。

（二）血管内治疗（EVT）的适应症与技术要点

1.适应症：①发病6小时内，符合以下任一条件：NIHSS≥6分；DWI核心≤70ml且半暗带≥15ml；侧支循环差（CTA侧支评分≤2级）。②发病6-24小时，符合DAWN或DEFUSE3标准（核心体积≤70ml，梗死灶体积/ASPECTS≤1.2，或临床缺损程度超过核心体积预测值）。③IVT后症状无改善（NIHSS下降4分）或恶化（NIHSS升高≥4分），且多模态影像提示仍有可挽救组织。

2.器械选择与操作规范：

-首选抽吸导管（如Penumbra5MAXACE），因其