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机器人辅助颈部手术专家共识(2025版)解读

一、适用范围与临床价值的精准界定

机器人辅助颈部手术（Robot-assistedNeckSurgery,RANS）作为微创外科的重要分支，其临床价值与适用范围在2025版共识中得到更严谨的规范。共识明确，RANS的核心优势体现在精准解剖显露、三维高清视野、器械多自由度操作三大方面，尤其适用于对美容需求高、传统开放手术瘢痕敏感的患者（如青年女性、特殊职业从业者），以及需要精细操作的复杂病例（如复发性甲状腺病变、微小甲状旁腺腺瘤定位）。

1.1适应症分层

-甲状腺手术：优先推荐用于直径≤4cm的甲状腺乳头状癌（cT1-2N0-1aM0）、良性结节（需排除恶性可能），以及因美容需求主动选择微创入路的患者。对于多灶性癌、中央区淋巴结转移（≤3枚），在术者具备丰富淋巴结清扫经验时可谨慎开展；

-甲状旁腺手术：适用于定位明确的单发性原发性甲状旁腺功能亢进（腺瘤直径≤2cm），或二次手术中需避免颈部再次瘢痕的患者；

-涎腺手术：主要针对腮腺浅叶良性肿瘤（如多形性腺瘤），尤其是位于耳前区、传统切口易影响面部轮廓的病例。

1.2禁忌症更新

共识新增相对禁忌症与绝对禁忌症的分级：绝对禁忌症包括晚期肿瘤侵犯气管/食管（cT4）、颈部广泛纤维化（如多次开放手术史）、严重凝血功能障碍；相对禁忌症包括肿瘤直径＞6cm（甲状腺）、中央区淋巴结转移＞5枚、BMI＞30kg/m2（影响术野暴露）。需强调，所有病例需经多学科讨论（MDT）评估，结合患者意愿与术者技术能力综合决策。

二、技术规范与操作要点的标准化

2025版共识以“安全优先、功能保护、肿瘤学原则”为核心，对RANS的全流程技术规范进行细化，重点强化神经保护、甲状旁腺功能保留、无瘤操作三大关键环节。

2.1术前评估与规划

-影像学精准定位：推荐采用超声联合增强CT/MRI（层厚≤2mm）评估肿瘤与周围组织（喉返神经、甲状旁腺、血管）的解剖关系；对于甲状旁腺病变，需加做SPECT-CT或4D-CT，提高定位准确率至90%以上；

-功能评估：所有甲状腺手术患者需常规行喉镜检查（评估声带运动）、血钙/甲状旁腺激素（PTH）检测；涎腺手术需评估面神经功能（House-Brackmann分级）；

-入路选择：根据病变位置、患者需求及术者经验选择入路：

-经口腔前庭入路（TransoralVestibularApproach,TOVA）：适用于甲状腺峡部/单侧叶病变，美容效果最优，但需注意避免舌下神经、颏神经损伤；

-经腋窝入路（TransaxillaryApproach,TAA）：适合双侧甲状腺病变或需要中央区淋巴结清扫的病例，术野暴露更充分；

-经耳后入路（PostauricularApproach,PAA）：适用于腮腺浅叶肿瘤，瘢痕隐蔽于耳后沟；

-单孔机器人入路（如达芬奇SP系统）：创伤更小，但对器械操作精度要求更高，建议用于体积小、位置表浅的病变。

2.2术中操作核心要点

-神经保护：

-喉返神经（RLN）：全程显露是关键，推荐使用术中神经监测（IONM），设定基线阈值（波幅＞500μV，潜伏期＜4ms）；分离时保持“被膜外间隙”，避免电凝热损伤（建议使用5-10W低功率）；

-喉上神经外支（EBSLN）：重点保护甲状腺上极区域，采用“三标志法”（甲状腺上动脉分支、环甲肌、甲状软骨上切迹）辅助识别；

-面神经（腮腺手术）：遵循“逆向解剖”原则，从面神经主干向分支分离，结合荧光显影（如吲哚菁绿）提高显影清晰度。

-甲状旁腺保留：

-原位保护：分离甲状腺背侧时保留“外科被膜”，避免过度牵拉；识别甲状旁腺（呈棕红色、葡萄状，血供丰富）后，用可吸收膜覆盖保护；

-自体移植：若甲状旁腺误切或血供破坏，立即行碎块移植（将腺体切成1mm3碎块，种植于胸锁乳突肌或前臂肌肉内），并标记移植位置；

-术中PTH检测：切除甲状腺后10分钟检测PTH，若下降＞50%提示甲状旁腺功能保留良好，否则需警惕功能减退风险。

-淋巴结清扫与无瘤操作：

-中央区（VI区）清扫：遵循“Enbloc”原则，上至甲状软骨，下至无名动脉，外侧至颈总动脉内侧；

-侧颈区（II-IV区）清扫：仅在术前评估提示侧颈淋巴结转移（超声提示短径＞8mm、内部血流紊乱）时开展，避免过度清扫；

-无瘤操作：使用标本袋取出肿瘤，避免直接接触器械；术野冲洗采用43℃无菌蒸馏水（抑制肿瘤细胞种植）。

三、围手术期管理的优化策略

共识强调“全程管理”理念，通