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机器人结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识(2025)

一、适用范围

本共识适用于机器人辅助结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术（NaturalOrificeSpecimenExtractionSurgery,NOSES）的临床实践，涵盖乙状结肠、直肠、右半结肠及部分横结肠肿瘤的根治性切除。

1.1适应症

1.肿瘤学特征：经多学科评估（MDT）符合根治性切除标准的结直肠腺癌、神经内分泌肿瘤（G1-G2）等；临床分期cT1-4N0-2M0（M0或M1但转移灶可同期/分期切除），新辅助治疗后达到降期（如cCR或ypT0-2N0）的直肠癌优先考虑；肿瘤最大径≤8cm（经肛门/阴道路径）或≤10cm（经胃/食管路径），无环周切缘（CRM）阳性风险（MRI评估肿瘤距系膜筋膜≥1mm）。

2.解剖学条件：直肠癌距肛缘≥2cm（经肛门路径）或≥4cm（经阴道路径）；右半结肠肿瘤无肝曲严重粘连；乙状结肠肿瘤无盆腔致密粘连；自然腔道（肛门、阴道、胃/食管）无先天畸形、严重狭窄或急性炎症（如肛周脓肿、阴道炎急性期）。

3.患者状态：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ-Ⅲ级；BMI≤35kg/m2（BMI35kg/m2但腔道条件良好者可个体化评估）；无严重凝血功能障碍或免疫抑制状态（如未控制的白血病、长期使用大剂量激素）。

1.2禁忌症

1.绝对禁忌症：肿瘤局部晚期无法达到R0切除（如侵犯膀胱、子宫、骶骨且无法分离）；腹膜广泛转移或腹腔游离癌细胞阳性；自然腔道严重狭窄（肛门指检无法通过示指、阴道宽度2cm、食管/胃腔直径1.5cm）；急性肠梗阻或肠穿孔需急诊手术（NOSES需充分肠道准备）；患者拒绝经自然腔道取标本。

2.相对禁忌症：BMI35kg/m2且腔道松弛度差；新辅助治疗后局部纤维化严重（如ypT4b）；合并严重盆底功能障碍（如重度直肠脱垂、阴道前后壁膨出Ⅲ度）；妊娠（经阴道路径可能影响胎儿）；既往盆腔放疗史（需评估腔道血供）。

二、术前评估

2.1肿瘤学评估

1.影像学检查：

-直肠癌：术前行盆腔MRI（高场强1.5T或3.0T），重点评估肿瘤浸润深度（T分期）、系膜淋巴结转移（短径8mm或边缘强化）、CRM（肿瘤距系膜筋膜距离）及与周围器官关系（如前列腺、阴道后壁）。

-结肠癌：全腹增强CT（层厚≤3mm）评估肿瘤侵犯浆膜外情况、系膜淋巴结及肝肺转移；右半结肠癌需结合超声内镜（EUS）判断肿瘤浸润深度（T1-T4）。

-转移灶评估：PET-CT（怀疑远处转移时）或多学科讨论（MDT）确认转移灶可切除性。

2.病理学与分子检测：

-活检病理明确组织学类型（腺癌、黏液腺癌等）及分化程度；

-直肠癌需检测MMR（错配修复蛋白）/MSI（微卫星不稳定）状态，指导新辅助治疗方案（如dMMR/MSI-H者对传统放化疗反应可能较差）；

-所有病例需行CEA、CA19-9等肿瘤标志物检测，作为术后随访基线。

2.2功能与腔道评估

1.肠道准备：推荐分阶段肠道准备：术前2天低渣饮食，术前1天口服聚乙二醇电解质散（2-3L）联合西甲硅油（50mgtid），避免灌肠（减少肿瘤播散风险）；梗阻性肿瘤可行术中灌洗（经阑尾残端或近端造口）。

2.营养与器官功能：

-营养风险筛查（NRS-2002）≥3分者需术前营养支持（肠内为主，如短肽型肠内营养剂500kcal/d）；

-心肺功能评估：行肺功能（FEV1≥1.5L）、超声心动图（LVEF≥50%）及6分钟步行试验（≥300m），控制高血压（140/90mmHg）、糖尿病（HbA1c≤7.5%）。

3.自然腔道评估：

-肛门：指检评估括约肌功能（静息压20mmHg，收缩压40mmHg）、肛直环完整性及肿瘤距肛缘距离；

-阴道：妇科检查评估阴道宽度（可容纳2指）、黏膜弹性及肿瘤与阴道后壁关系（直肠癌侵犯阴道壁≤1/3周径可考虑经阴道路径）；

-胃/食管：胃镜评估腔道直径（胃窦部直径≥2.5cm）、黏膜有无溃疡或占位，避免经肿瘤所在腔道取标本（如胃窦癌患者不取胃路径）。

2.3患者知情同意

需向患者及家属详细说明：

-NOSES的优势（切口少、疼痛轻、恢复快）与潜在风险（腔道损伤、吻合口瘘、肿瘤种植）；

-标本取出路径选择依据（肿瘤位置、腔道条件）及替代方案（如传统腹壁取标本）；

-术后可能的功能影响（如经阴道路径短期阴道不适、经肛门路径暂时性肛门失禁）；

-中转开腹或改为腹壁取标本的可能性（约5%-8%，主要因粘连、肿瘤过大或腔道出血）。