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肌萎缩侧索硬化诊断和治疗中国专家共识2025

一、肌萎缩侧索硬化（ALS）的诊断标准与流程

（一）临床表现评估

ALS是一种以脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束受累为主的进行性神经退行性疾病，核心特征为上、下运动神经元同时受累的临床证据。典型表现为：

1.运动症状：起病隐匿，多以局灶性肌无力为首发症状（约70%患者首发于肢体，25%首发于延髓）。肢体受累常从单侧手部小肌肉萎缩（如第一骨间肌、大鱼际肌）开始，逐渐向近端发展，出现“爪形手”；下肢受累多表现为痉挛性无力、行走不稳或易跌倒。延髓受累者早期可见构音障碍（如言语含糊、舌肌纤颤）、吞咽困难（饮水呛咳、进食费力），后期可出现强哭强笑等假性延髓麻痹表现。

2.非运动症状：约50%患者合并认知或行为改变（如执行功能下降、社交失仪），15%符合额颞叶痴呆（FTD）诊断标准；部分患者出现睡眠呼吸暂停、自主神经功能障碍（如便秘、排尿困难）或疼痛（肌痉挛痛、关节痛）。

（二）辅助检查规范

1.神经电生理检查：为诊断核心依据。需行全肢体多节段肌电图（EMG），重点检测胸锁乳突肌、舌肌及肢体远端肌肉（如第一骨间肌、胫前肌），观察是否存在纤颤电位、正锐波等失神经电位，以及运动单位电位（MUP）时限增宽、波幅增高、多相波增多等神经源性损害。神经传导速度（NCV）检测需排除周围神经病变（运动神经传导速度≥正常下限的70%，感觉神经传导通常正常）。推荐采用修订的Eisen量表评估失神经范围，至少累及3个区域（延髓、颈、胸、腰骶）中的2个。

2.影像学检查：头颅及脊髓MRI需常规进行，重点排除颈椎病（脊髓受压）、多发性硬化（脑白质脱髓鞘）、肿瘤（脊髓或脑干占位）等。ALS典型MRI表现为皮质脊髓束T2加权像高信号（“年轮征”），但需结合临床综合判断。颈部超声可辅助评估舌肌、胸锁乳突肌厚度及血流，动态监测肌肉萎缩进展。

3.实验室检查：

-基础筛查：血常规、肝肾功能、甲状腺功能、维生素B12、血清肌酸激酶（CK，可轻至中度升高）、自身抗体（如抗GM1抗体，排除多灶性运动神经病）。

-脑脊液检查：仅在怀疑炎性或感染性疾病时进行，ALS患者脑脊液常规及生化多正常，寡克隆区带阴性。

-基因检测：推荐所有患者进行SOD1、C9orf72、TARDBP、FUS等致病性基因检测（尤其家族史阳性或早发患者）。C9orf72六核苷酸重复扩增是中国散发性ALS最常见的遗传突变（约占10%），SOD1突变多见于早发型（45岁）患者。

（三）诊断标准与分期

采用2021年修订的Awaji标准，结合临床、电生理及排除性检查，诊断分为：

-肯定ALS：临床或电生理证实上、下运动神经元受累，且累及延髓+颈/胸/腰骶中至少2个区域，或颈+胸+腰骶3个区域。

-拟诊ALS：上、下运动神经元受累累及2个区域，且至少1个区域存在上运动神经元体征。

-可能ALS：仅1个区域同时存在上、下运动神经元体征，或2个区域仅下运动神经元体征。

-观察性ALS：仅有1个区域下运动神经元体征，需3-6个月随访确认。

疾病分期推荐使用King’s分期（0-4期）或ALSFRS-R评分（修订版ALS功能评分量表，总分48分，≤24分提示进入进展期），结合FVC（用力肺活量）评估呼吸功能（FVC50%为呼吸衰竭高危）。

（四）鉴别诊断要点

需重点排除以下疾病：

1.脊髓性肌萎缩症（SMA）：儿童或青年起病，以近端肌无力为主，无锥体束征，SMN1基因缺失可确诊。

2.多灶性运动神经病（MMN）：慢性进展性纯下运动神经元受累，肢体无力呈非对称性，血抗GM1抗体阳性，NCV可见节段性传导阻滞。

3.颈椎病脊髓病：上肢下运动神经元体征（手肌萎缩）与下肢上运动神经元体征（痉挛性瘫）并存，但感觉障碍（如麻木、痛觉减退）、颈部MRI显示脊髓受压可鉴别。

4.原发性侧索硬化（PLS）：纯上运动神经元受累（无肌萎缩、肌束震颤），病程3年无下运动神经元体征。

二、ALS的规范化治疗策略

（一）病因靶向治疗

1.传统神经保护药物：

-利鲁唑：通过抑制谷氨酸释放、稳定电压门控钠通道发挥作用，可延长生存期2-3个月（尤其延髓起病者）。推荐剂量50mgbid（餐后服用），治疗前需检测肝功能（ALT/AST2倍正常上限），治疗后每3个月复查肝功能（若ALT5倍正常上限需停药）。

-依达拉奉（静脉制剂）：清除自由基、抑制脂质过氧化，适用于早期（ALSFRS-R≥2分/月下降速率）或轻度功能障碍患者。给药方案：14天连续静脉输注（60mgbid），随后14天停药，循环使用。中国真实世界研究显示