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外伤性蛛网膜下腔出血护理常规

一、护理评估

（一）一般情况评估

1.基本信息

全面收集患者的基本信息，包括年龄、性别、职业、文化程度等。年龄因素对于判断病情和预后有重要意义，例如老年患者身体机能较差，恢复相对缓慢，且可能合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病等，会增加治疗和护理的难度。了解患者职业和文化程度有助于采用合适的方式进行沟通和健康教育，使患者更好地理解治疗和护理方案。

2.生命体征

持续监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。体温异常可能提示感染等并发症，如体温升高可能是由于蛛网膜下腔出血后血液吸收产生的吸收热，也可能是肺部、泌尿系统等部位感染所致。脉搏和呼吸的变化可以反映患者的循环和呼吸功能状态，如呼吸急促可能与颅内压升高导致的呼吸中枢受压有关。血压的波动对病情影响较大，过高的血压可能诱发再次出血，而过低的血压则可能导致脑灌注不足。

（二）病情评估

1.症状表现

仔细观察患者的症状表现，如头痛是外伤性蛛网膜下腔出血最常见的症状，要评估头痛的程度、性质、部位和持续时间。头痛程度可采用数字评分法等进行量化评估，严重的头痛可能导致患者烦躁不安，影响休息和治疗配合度。了解头痛性质，如胀痛、刺痛等，有助于判断病情。除头痛外，还要关注患者有无恶心、呕吐，呕吐的频率、性质（是否为喷射性呕吐），喷射性呕吐往往提示颅内压升高。同时，注意患者是否有意识障碍、抽搐等症状，意识障碍的程度可通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行评估，评分越低提示意识障碍越严重，预后可能越差。

2.神经系统体征

进行详细的神经系统检查，包括瞳孔、肌力、肌张力等。观察瞳孔的大小、形状、对光反射是否正常。双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失可能提示颅内压升高导致的脑疝形成，这是一种非常紧急且严重的情况，需要立即处理。检测患者的肢体肌力和肌张力，了解有无肢体偏瘫、肌力下降等情况，以此判断出血对神经系统功能的影响程度。

（三）心理社会评估

1.心理状态

患者因突发疾病，往往会产生恐惧、焦虑、紧张等不良情绪。担心疾病的预后、治疗费用等问题。护理人员要通过与患者及家属的沟通，了解患者的心理状态。观察患者是否有情绪低落、烦躁易怒、失眠等表现，及时发现患者的心理问题。

2.社会支持系统

评估患者的社会支持系统，包括家属的关心程度、经济状况等。良好的社会支持有助于患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。了解家属对疾病的认知程度和护理知识的掌握情况，以便为家属提供相应的健康教育和指导，共同参与患者的护理。

二、护理措施

（一）一般护理

1.环境护理

为患者创造安静、整洁、舒适的病房环境，保持病室温度在2224℃，湿度在50%60%。减少探视人员，避免噪音和强光刺激，有利于患者休息和恢复。合理安排治疗和护理操作时间，尽量集中进行，减少对患者的打扰。

2.休息与活动

患者应绝对卧床休息46周，头部可抬高15°30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。告知患者卧床休息的重要性，避免过早起床活动，防止再次出血。在卧床期间，要协助患者定时翻身、拍背，预防压疮和肺部感染。翻身时要注意保持患者的头部和身体在一条直线上，动作要轻柔，避免剧烈搬动。病情稳定后，可根据患者的具体情况逐渐增加活动量，活动应循序渐进，先在床上进行肢体的主动或被动运动，然后逐渐过渡到坐起、床边站立、行走等。

3.饮食护理

根据患者的病情和消化功能，合理安排饮食。对于意识清醒、无吞咽困难的患者，给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以保证患者摄入足够的营养物质，促进身体恢复。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。对于意识障碍或吞咽困难的患者，应给予鼻饲饮食，鼻饲前要检查胃管是否在胃内，鼻饲速度要缓慢，避免发生呛咳和误吸。

（二）病情观察

1.生命体征监测

持续严密监测患者的生命体征变化，每1530分钟记录一次。体温升高超过38.5℃时，可采取物理降温或遵医嘱使用退热药物。密切观察血压的波动情况，将血压控制在适当范围内，避免血压过高或过低。对于血压过高的患者，可遵医嘱使用降压药物，但要注意降压速度不宜过快，以免引起脑灌注不足。观察呼吸的节律、频率和深度，如有呼吸异常，应及时报告医生并协助处理。

2.意识状态观察

运用GCS对患者的意识状态进行动态评估，每12小时评估一次。如患者的GCS评分逐渐下降，提示意识障碍加重，可能有病情恶化的情况发生，需要及时进行处理。同时，注意观察患者的精神状态、反应能力、定向力等，发现异常及时记录和报告。

3.瞳孔观察

密切观察双侧瞳孔的大小、形状、对光反射等情况，每12小时观察一次。若发现瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失等异常情况，应立即报告医生，警惕脑疝的发生。

4.头痛观察

观察头痛的变