急诊科急性呼吸衰竭临床诊疗指南.docxVIP

急诊科急性呼吸衰竭临床诊疗指南

一、引言

急性呼吸衰竭（ARF）是急诊科常见的急危重症之一，指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。及时、准确的诊断和有效的治疗对于改善患者预后至关重要。本指南旨在为急诊科医师提供急性呼吸衰竭的临床诊疗规范。

二、病因与发病机制

（一）病因

1.气道阻塞性病变

上呼吸道阻塞可由异物、喉头水肿、肿瘤等引起。下呼吸道阻塞常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘等，由于气道痉挛、狭窄或分泌物阻塞，导致通气障碍。

例如，COPD患者在急性加重期，气道炎症加重，黏液分泌增多，可使气道进一步狭窄，通气功能显著下降。

2.肺组织病变

肺炎、肺不张、肺纤维化、肺水肿等可导致肺实质损伤，影响气体交换。如重症肺炎时，大量炎性渗出物填充肺泡，使气体无法正常进入肺泡进行交换，导致氧合障碍。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）也是常见的肺组织病变，其病理特征为肺毛细血管通透性增加，肺泡和间质水肿，肺顺应性降低，严重影响氧合。

3.肺血管疾病

肺栓塞可导致肺动脉血流受阻，引起通气血流比例失调和肺内分流增加。如大块肺栓塞时，可使部分肺组织无血流灌注，但仍有通气，导致无效腔通气增加，氧分压下降。

肺动脉高压也可影响肺循环，导致右心功能不全，进而影响肺的气体交换功能。

4.胸廓与胸膜病变

胸廓畸形、胸部外伤、大量胸腔积液、气胸等可影响胸廓的运动和肺的扩张，导致通气功能障碍。例如，多根多处肋骨骨折可引起连枷胸，使胸廓的稳定性破坏，出现反常呼吸运动，严重影响通气。

大量胸腔积液或气胸可压迫肺组织，使肺萎陷，减少肺的有效通气面积。

5.神经肌肉疾病

脑血管疾病、颅脑外伤、药物中毒等可抑制呼吸中枢，导致呼吸驱动力下降。如脑干出血可直接损伤呼吸中枢，引起呼吸节律和频率的改变。

脊髓损伤、重症肌无力、格林巴利综合征等可影响呼吸肌的功能，导致呼吸肌无力，通气量不足。

（二）发病机制

1.通气功能障碍

限制性通气不足是指吸气时肺泡的扩张受限引起的通气不足。常见于胸廓和肺的顺应性降低，如胸廓畸形、肺纤维化等。

阻塞性通气不足是由于气道狭窄或阻塞所致。根据阻塞部位的不同，可分为中央性气道阻塞和外周性气道阻塞。中央性气道阻塞可导致吸气性或呼气性呼吸困难，外周性气道阻塞主要表现为呼气性呼吸困难。

2.换气功能障碍

通气血流比例失调是指肺泡通气量与肺血流量的比例失调。正常成年人安静时，通气血流比值约为0.8。当比值增大时，如部分肺血管阻塞，可导致无效腔通气增加；当比值减小时，如部分肺泡通气不足，可导致肺内分流增加。

弥散障碍是指由于肺泡膜面积减少、肺泡膜厚度增加或弥散时间缩短等原因，使气体弥散速度减慢，导致气体交换障碍。常见于肺纤维化、肺水肿等疾病。

肺内分流增加是指部分静脉血未经氧合直接进入动脉血，导致动脉血氧分压降低。常见于ARDS、肺不张等疾病。

三、临床表现

（一）呼吸困难

是急性呼吸衰竭最突出的症状。患者可表现为呼吸频率、节律和深度的改变。如COPD患者在急性加重期可出现呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，表现为点头呼吸、三凹征等。ARDS患者可出现进行性加重的呼吸困难，呼吸频率可达30次/分以上。

（二）发绀

是缺氧的典型表现。当动脉血氧饱和度低于90%时，可在口唇、指甲等部位出现发绀。但发绀的程度与还原血红蛋白的含量有关，贫血患者即使有严重缺氧，发绀也可能不明显。

（三）精神神经症状

急性缺氧可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。二氧化碳潴留可引起头痛、头晕、嗜睡、扑翼样震颤等症状，严重时可导致肺性脑病，出现昏迷、谵妄等。

（四）循环系统表现

早期可出现心率增快、血压升高。严重缺氧和二氧化碳潴留可导致心肌损害，出现心律失常、心力衰竭等。长期慢性缺氧可引起肺动脉高压，导致肺源性心脏病。

（五）其他表现

可出现肝肾功能损害，如谷丙转氨酶升高、血尿素氮和肌酐升高等。胃肠道黏膜可出现应激性溃疡，导致消化道出血。

四、诊断

（一）病史采集

详细询问患者的病史，包括基础疾病史、起病急缓、呼吸困难的程度和持续时间、是否有咳嗽、咳痰、发热等伴随症状。了解患者近期是否有外伤、手术、药物中毒等情况。

（二）体格检查

全面的体格检查对于诊断急性呼吸衰竭非常重要。重点检查患者的生命体征，包括呼吸频率、节律、深度，心率、血压等。观察患者的神志状态、发绀情况、有无三凹征等。听诊肺部呼吸音，注意有无干湿啰音、哮鸣音等。检查心脏体征，了解有无心律失常、心力衰竭等表现。

（三）实验室检查

1.动脉血气分析

是诊断急性呼吸衰竭的重要依据。根据动脉血气分析结果，可将急性呼吸衰竭分为Ⅰ型呼吸衰竭（单纯低氧血症，动脉