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儿童化脓性骨髓炎穿刺引流术操作规范

化脓性骨髓炎是儿童常见的骨感染性疾病，多由金黄色葡萄球菌等病原体经血行播散至骨髓腔引发，若未及时干预易进展为慢性骨髓炎或出现病理性骨折、脓毒血症等严重并发症。穿刺引流术作为早期控制感染、减轻髓腔压力的关键手段，其操作规范性直接影响治疗效果及患儿预后。以下从术前评估、操作实施、术后管理及并发症处理等核心环节展开具体规范说明。

一、术前评估要点

术前需系统评估患儿感染范围、全身状态及局部解剖特征，为操作方案制定提供依据。

（一）病史与体格检查

1.病史采集：重点询问发热持续时间（多为3-7天，体温常＞38.5℃）、患肢疼痛性质（静息痛或活动后加重）、活动受限程度（是否拒绝负重或主动活动）；追溯2周内有无上呼吸道感染、皮肤疖肿等前驱感染史；记录既往抗生素使用情况（种类、剂量、疗程），评估耐药风险。

2.局部体征：观察患肢有无红肿（范围需标记）、皮温升高（对比对侧），触诊明确压痛最显著区域（多位于干骺端），检查是否存在波动感（提示骨膜下脓肿形成）；评估关节活动度（注意与化脓性关节炎鉴别，骨髓炎早期关节活动受限多因疼痛而非关节内病变）。

3.全身状态：监测体温、心率、呼吸频率，评估精神状态（是否烦躁或萎靡）、进食情况及尿量，警惕脓毒症早期表现（如皮肤花斑、毛细血管再充盈时间延长）。

（二）影像学定位

1.超声检查：为首选定位手段，可清晰显示骨膜下积液（表现为骨膜与皮质间低回声区）、软组织肿胀范围及血流信号。需动态观察探头加压时患儿反应，疼痛最剧烈区域常为最佳穿刺点。

2.MRI检查：对早期骨髓水肿（T2加权像高信号）、骨膜下脓肿及软组织感染范围显示优于超声，尤其适用于超声定位困难或深部病灶（如股骨近端、骨盆）。

3.X线检查：发病2周内多无特异性表现（仅见软组织肿胀），2周后可见骨膜反应（层状或放射状）、骨质破坏（虫蚀样改变），可作为病程进展的辅助评估。

（三）实验室指标

1.感染标志物：白细胞计数（WBC）多＞12×10?/L，中性粒细胞比例＞75%；C反应蛋白（CRP）常＞50mg/L（发病24小时即升高，可作为疗效监测指标）；降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL提示细菌感染可能。

2.病原学检测：术前需完成血培养（寒战期2次，间隔1小时），若已使用抗生素需标注采样时间；局部穿刺液需同时行涂片（革兰染色）、细菌培养及药敏试验（需氧+厌氧）。

二、操作准备规范

（一）人员配置

由具备儿科或骨科穿刺经验的主治医师及以上人员主导，1名助手协助（负责器械传递、患儿制动）；需配备麻醉医师（评估麻醉风险，实施基础麻醉或局部麻醉）；低龄患儿（＜6岁）需家长或护理人员陪同安抚。

（二）器械与药品

1.穿刺包：含无菌洞巾、弯盘、20mL及5mL注射器、7号或9号穿刺针（儿童常用21G-25G细针，避免骨皮质损伤过重）、手术刀（备皮肤切开）、组织钳（固定引流管）。

2.引流装置：根据脓液量选择8-12F硅胶引流管（儿童髓腔容量小，避免粗管导致组织损伤），需配套负压吸引器（低负压，0.02-0.03MPa）。

3.影像引导设备：床旁超声仪（高频探头5-10MHz）或便携式CT（深部病灶使用），需提前调试至清晰显示骨膜、皮质及脓腔界面。

4.消毒与麻醉：0.5%碘伏（婴幼儿改用0.1%聚维酮碘）、2%利多卡因（需皮试，最大剂量4mg/kg）、肾上腺素（1:200000，局麻时加入减少出血）。

5.急救药品：肾上腺素、地塞米松、阿托品，备于心电监护仪旁。

（三）患儿准备

1.禁食禁饮：基础麻醉患儿需术前6小时禁食固体食物，2小时禁饮清液；局部麻醉患儿无严格禁食要求，但需避免操作中呕吐误吸。

2.心理干预：通过玩具、动画片转移低龄患儿注意力，年长儿（＞7岁）需简单解释操作过程（如“用小针管帮骨头里的‘坏水’排出来”），减轻焦虑。

3.体位固定：根据病灶部位选择体位（如股骨远端取仰卧位，胫骨近端取仰卧屈膝位），使用约束带固定患肢及躯干（避免挣扎导致穿刺偏移），婴幼儿可由家长怀抱固定。

4.标记定位：超声引导下用甲紫标记皮肤进针点（脓腔最表浅处，避开血管神经走行区），测量皮肤至脓腔深度（需结合患儿体型调整，肥胖儿深度增加1-2cm）。

三、操作实施步骤

（一）消毒铺巾

以标记点为中心，用0.5%碘伏螺旋式消毒3遍（范围直径≥15cm），上至近端关节上1/3，下至远端关节下1/3；铺无菌洞巾时确保标记点暴露，使用贴膜固定洞巾边缘（减少移动）。

（二）麻醉实施

1.局部浸润麻醉：适用于合作患儿（＞8岁）或浅表病灶。沿穿刺路径分层注射2%利多卡因（皮内→皮