2026年卫生院慢病防治工作计划范文.docxVIP

2026年卫生院慢病防治工作计划范文

2026年，XX卫生院将深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》及国家基本公共卫生服务项目要求，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）等5类重点慢性病为核心，聚焦“防、筛、管、治”全链条管理，通过完善机制、优化服务、强化能力、创新模式，推动慢病防治工作从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，力争实现辖区18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率分别达75%、70%，规范管理率均达85%以上，控制率分别提升至60%、55%，切实降低慢病并发症发生率和过早死亡率。具体工作计划如下：

一、健全组织管理体系，强化责任落实

成立由院长任组长、分管公卫副院长任副组长、公卫科科长、内科主任、全科医生、村卫生室负责人为成员的慢病防治工作领导小组，明确“院长统筹抓总、公卫科协调推进、临床科室技术支撑、村医网格落实”的四级责任体系。制定《2026年慢病防治工作实施方案》，将筛查覆盖率、规范管理率、控制率等12项核心指标分解至公卫科、内科、全科及8个村卫生室，签订目标责任书。建立“月调度、季分析、年考评”工作机制：每月5日前召开科室联席会议，通报上月工作进度；每季度末组织全院慢病管理质量分析会，针对薄弱环节（如随访及时率低、档案信息不全等）制定整改措施；年底由领导小组联合县疾控中心开展综合评估，结果与科室绩效、个人评优直接挂钩。

二、深化筛查干预，实现早发现早处置

（一）精准开展人群筛查。1-2月完成《重点慢病筛查技术方案》修订，明确“门诊首诊必查、重点人群普查、高危人群复查”的三级筛查策略：门诊就诊患者（18岁以上）首诊时免费检测血压、血糖（空腹/随机），检测率达100%；3-4月联合村医对辖区40岁以上常住居民、有慢病家族史者、肥胖（BMI≥28）等6类高危人群开展入户基线调查，建立包含身高、体重、腰围、血压、血糖、吸烟饮酒史等12项指标的高危人群数据库（目标覆盖3000人）；5-10月利用家庭医生签约服务、健康体检等契机，对未纳入管理的35岁以上人群开展“拉网式”筛查，确保年度筛查覆盖率≥90%。

（二）强化高危人群干预。6月底前完成高危人群风险评估工具（采用《中国心血管病风险预测模型》《糖尿病风险评分表》）培训，对筛查出的高危人群（高血压高危：收缩压130-139mmHg或舒张压85-89mmHg；糖尿病高危：空腹血糖6.1-6.9mmol/L或糖负荷后2小时血糖7.8-11.0mmol/L），由家庭医生团队在2周内制定个性化干预方案：包括每周3-5次中等强度运动（如快走30分钟）、每日食盐≤5g、油脂≤25g、戒烟限酒等生活方式指导，每2周通过电话或入户随访1次，3个月后复评，若指标无改善则纳入慢病管理范畴。

三、规范健康管理，提升服务质量

（一）优化建档与签约服务。对新发现的慢病患者（确诊后2周内），严格按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，完成电子健康档案建档，确保档案信息完整率≥98%、动态更新率≥95%。全面推行“1+1+1”签约模式（1名全科医生+1名护士+1名村医），优先为65岁以上、合并并发症、治疗依从性差的患者提供个性化签约服务（如增加随访频次、提供用药提醒、协助预约上级医院检查等），年度签约率保持在80%以上，其中重点人群签约率≥90%。

（二）细化分类随访管理。制定《慢病患者分级随访指南》：对血压控制达标（＜140/90mmHg）、血糖控制达标（空腹＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L）且无并发症的患者（低危组），每季度随访1次（至少1次入户），重点监测指标变化及生活方式执行情况；对血压/血糖未达标或合并1-2项危险因素（如吸烟、血脂异常）的患者（中危组），每月随访1次（2次电话+1次入户），加强用药指导和行为干预；对血压≥180/110mmHg或空腹血糖≥13.9mmol/L、合并心脑肾等靶器官损害的患者（高危组），每周随访1次（由家庭医生团队入户），必要时24小时内转诊至县级医院，病情稳定后1周内完成转回随访。

（三）加强用药与并发症管理。与县人民医院建立“慢病用药指导平台”，每月由县级专科医生对卫生院处方进行点评，重点规范降压药（如ARB/ACEI类药物联用）、降糖药（如二甲双胍剂量调整）、调脂药（如他汀类药物个体化应用）的使用，确保合理用药率≥90%。针对易并发的脑卒中（高血压患者）、糖尿病足（糖尿病患者）、肺心病（慢阻肺患者）等，每季度开展1次并发症筛查（如颈动脉超声、足部神经感觉测试、肺功能检测），筛查率≥80%；对筛查出的早期并发症患者，及时启动多学科会诊（内科+全科+中医+康复），制定综合干预方案。

四、创新健康教育，提升健康素养

（一）构建“三维”教育网络。线上依托“健康XX”