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2026年卫生院医德医风自查报告指南

为规范2026年基层医疗卫生机构服务行为，提升医务人员职业素养，切实维护患者权益，现围绕医德医风建设核心要求，结合基层卫生院工作实际，制定本自查报告指南。本指南聚焦“查问题、析根源、促整改”主线，覆盖组织实施、重点内容、方法路径、成果转化等全流程，为卫生院开展系统化、规范化自查提供操作性指引。

一、自查工作组织与准备

（一）成立专项工作组。由院长任组长，分管副院长任副组长，医务科、护理部、质控科、纪检监察（或综合监督岗）、患者服务中心负责人为成员，明确“组长统筹、副组长督导、成员分线落实”的责任体系。工作组需提前1个月召开启动会，结合《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《全国基层中医药工作示范县（市、区）建设标准》《基本医疗卫生与健康促进法》等最新政策要求，制定《2026年度医德医风自查实施方案》，明确自查范围（覆盖临床、医技、药剂、收费、后勤等所有岗位）、时间节点（建议分准备阶段1周、自查阶段2周、整改阶段3周、总结阶段1周）、评价标准（量化为服务规范、廉洁行医、医患沟通等5大类20项指标）。

（二）开展全员培训动员。通过“集中学习+科室研讨+案例警示”三级培训模式，组织全体职工学习《卫生行业作风建设“九不准”》《处方管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等法规文件，重点解读“过度医疗”“收受红包”“推诿患者”等典型问题的界定标准。选取近3年基层医疗系统医德医风典型案例（如某乡卫生院因未落实首诊负责制导致患者转诊延误被通报、某村医因重复收取诊疗费被取消资格等）制作警示片，分科室开展“案例复盘+风险排查”讨论会，要求职工结合岗位撰写《廉洁行医承诺书》并公示，强化“红线”意识。

（三）建立多维度信息采集渠道。提前1个月通过医院官网、微信公众号、门诊大厅电子屏发布《医德医风自查征求意见公告》，设置线上（医院服务平台“意见箱”、12320热线转接）与线下（门诊/住院部意见本、院长接待日）双轨反馈渠道。同步调取近1年医疗质量数据（门诊次均费用、住院次均费用、药占比、检查阳性率）、患者投诉记录（按科室、类型分类统计）、医保审核问题清单（如重复收费、串换项目）作为自查基础数据，形成“问题数据台账”与“群众诉求清单”，为精准自查提供支撑。

二、自查核心内容与操作要点

（一）服务规范执行情况。重点核查诊疗行为是否符合“合理检查、合理用药、合理治疗”原则：

1.门诊环节：抽查近3个月500份门诊处方（覆盖内科、外科、中医科等主要科室），统计处方合格率（重点核查诊断与用药匹配性、抗菌药物使用强度、中药饮片配伍禁忌）；调取门诊叫号系统数据，分析患者平均候诊时间（目标≤30分钟）、医生单次接诊时间（目标≥8分钟），重点关注老年患者、慢性病患者是否存在“问诊潦草”现象；检查门诊日志登记完整性（是否包含患者基本信息、主诉、诊断、处理措施），核查是否存在漏登、错登问题。

2.住院环节：抽取100份出院病历，核查是否落实三级查房制度（住院医师每日查房、主治医师每周2次、副主任以上医师每周1次），上级医师查房记录是否体现对诊疗方案的指导；统计住院患者平均住院日（基层卫生院目标≤8天）、非必要检查占比（如无指征的CT、MRI检查），分析是否存在“分解住院”“延长住院”等过度医疗行为；检查护理记录与医嘱的一致性（如输液时间、药物剂量），核查是否存在执行偏差。

3.公共卫生服务环节：调取家庭医生签约服务档案，核查履约率（重点查看高血压、糖尿病患者季度随访率是否≥90%）、服务记录真实性（通过电话回访10%签约居民验证）；检查疫苗接种登记系统，核对接种信息与预防接种证的一致性，核查是否存在“漏种”“错种”或虚假接种记录。

（二）廉洁行医落实情况。聚焦“关键岗位、关键环节、关键人员”开展风险排查：

1.医疗设备与药品采购：查阅近1年采购合同（含耗材、试剂），核查是否执行“阳光采购”流程（是否通过省级药品集中采购平台采购、是否留存供应商资质文件、是否签订廉洁协议）；调取财务凭证，检查采购资金支付是否与合同约定一致，重点关注“账外账”“小金库”风险。

2.诊疗服务中的廉洁风险：通过“患者随访+医护访谈”双渠道，排查是否存在收受红包、索要礼品、接受宴请等行为（设计匿名问卷，问题包括“就诊时医务人员是否暗示需要额外费用”“是否收到过药品/检查项目推广信息”）；核查医生开具的检查、用药与个人绩效的关联度（如某医生开具某品牌中药饮片量异常增高且与患者病情无直接关联），分析是否存在“开单提成”嫌疑。

3.医保基金使用：比对医保结算数据与病历记录，核查是否存在“挂床住院”（患者实际在院时间与病历记录不符）、“虚记费用”（如未执行的护理操作收费）、“串换项目”（将低价项目按高价项目收费）