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护理文书书写规范及考核标准

引言

护理文书作为医疗文书的重要组成部分，是护理人员在临床护理工作中对患者病情观察、护理措施落实以及护理效果评估的客观、真实、完整记录。它不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研教学的重要依据。为进一步规范我院护理文书书写行为，提升护理文书质量，确保医疗安全，特制定本规范及考核标准，旨在为临床护理人员提供清晰的指引，并为护理文书质量的持续改进奠定基础。

一、护理文书书写基本规范

（一）总体要求

护理文书书写应遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的十二字原则。这是贯穿所有护理记录始终的核心准则，任何情况下均不得违背。

1.客观性：记录内容必须是患者病情和护理工作的客观反映，避免主观臆断和个人推测。所见所闻所行，均应如实记载。

2.真实性：数据、时间、病情描述、措施执行等必须真实可靠，不得虚构、篡改或隐瞒。

3.准确性：用词精准，数据无误，避免模棱两可、含混不清的表述。对关键的症状、体征、治疗反应等描述应确切。

4.及时性：护理记录应在护理行为完成后立即书写，尤其是急危重症患者的抢救和病情变化，必须在第一时间记录，严禁事后补记或追忆。

5.完整性：记录内容应包含患者从入院到出院（或转归）整个护理过程中的重要信息，确保护理行为的连续性和可追溯性，不遗漏关键环节。

6.规范性：遵循相关法律法规、行业标准及本院制定的具体书写要求，使用规范的医学术语、通用的外文缩写和计量单位，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。

（二）具体书写规范

1.基本要求：

*护理文书应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（手写时），字迹清楚、工整，不得潦草、涂改。如必须修改，应在错字上划双线，保留原记录清晰可辨，并注明修改日期、时间及修改人签名，严禁刮、粘、涂、改。

*使用规范的简体汉字，避免使用不规范的简化字、自造字。

*语句应通顺、简练，逻辑清晰，避免口语化、生活化语言。

*页面整洁，不得在文书上随意勾画、批注与记录无关的内容。

2.内容要求：

*主题明确：围绕患者病情、治疗、护理展开，突出重点，避免无关信息。

*要素齐全：对于病情观察，应记录观察到的症状、体征、时间、部位、性质、程度等；对于护理措施，应记录执行的医嘱、护理操作的名称、时间、剂量（如适用）、患者反应等；对于护理效果，应记录措施实施后的病情变化、患者主诉等。

*术语规范：严格使用医学专业术语，确保概念准确。药物名称应以药典名或通用名为准。

*记录连贯：对于病情变化、重要治疗和护理措施的实施，应有动态、连续的记录，体现病情发展和护理过程的逻辑性。

3.格式要求：

*按照规定的文书格式书写，项目填写完整，无空项（如无该项内容，应填写“无”或划斜线）。

*眉栏、页码等标识清晰、准确。

*签名完整：各项记录完成后，执行护士必须签署全名，实习护士、进修护士书写的记录需由带教老师或指导护士审阅并签名。

*日期和时间：采用24小时制记录，精确到分钟。日期格式为年-月-日，时间格式为小时:分钟。

4.特殊情况处理：

*抢救记录：抢救过程应详细记录时间、病情变化、抢救措施、用药情况、参加抢救人员及患者转归。抢救结束后，应在规定时间内（通常为抢救结束后6小时内）完成抢救记录的补记，并注明“补记”。

*知情同意：对于特殊检查、治疗、手术及风险告知等，应详细记录告知内容、患者（或家属/授权委托人）的理解程度及签署意见。

*交接班记录：应简明扼要地记录患者当前主要病情、治疗护理重点、需下一班关注和继续完成的事项。

5.电子护理文书：

*严格遵守电子病历系统的操作规范，确保信息录入准确、完整。

*个人用户名及密码妥善保管，严禁转借他人使用。

*电子签名应符合国家相关规定，具有与手写签名同等的法律效力。

*注意电子记录的修改痕迹保留，确保可追溯。

6.法律意识：

*护理人员应充分认识到护理文书的法律属性，书写时保持严谨的态度，避免可能引起法律纠纷的模糊不清或不当表述。

*不得伪造、隐匿、销毁或抢夺护理文书。

二、护理文书考核标准

为确保护理文书书写规范的有效落实，提升整体文书质量，特制定本考核标准。考核采用定期检查与不定期抽查相结合、量化评分与定性评价相结合的方式进行。

（一）考核内容与评分细则（总分100分）

1.书写规范性（25分）

*字迹/录入清晰、工整，无潦草、错字、别字（5分）。出现一处关键性错字、别字扣2分，一般性笔误每处扣0.5分，扣完为止。

*用词准确，语句通顺，标点符号使用正确（5分）。用词不当、语句不通顺每处扣1分，标点错误每处扣0.5分，扣完为止。

*医