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腹股沟疝诊疗指南(2024版)解读

一、流行病学特征与高危因素的再认识

腹股沟疝是外科最常见的腹外疝类型，占所有腹外疝的75%-90%。2024版指南基于最新流行病学数据指出，我国成人腹股沟疝年发病率约为1.7‰，60岁以上人群发病率显著升高至7%-10%，男性与女性发病比例约为15:1，这与男性腹股沟管解剖结构薄弱、腹内压长期累积等因素密切相关。

指南特别强调“动态高危因素”的概念，除传统认知的年龄增长、吸烟（尼古丁可抑制胶原合成）、慢性咳嗽（COPD、支气管扩张）、前列腺增生（排尿困难）、便秘（腹压持续升高）外，新增“代谢性因素”如糖尿病（影响组织修复）、肥胖（BMI≥28kg/m2时，疝复发风险增加30%）及长期使用糖皮质激素（抑制成纤维细胞活性）被纳入重点关注范畴。值得注意的是，女性腹股沟疝易被误诊为股疝或淋巴结肿大，指南建议对女性腹股沟区包块常规行超声或MRI检查，以明确疝囊与腹股沟韧带的解剖关系（疝囊位于韧带上方为腹股沟疝，下方为股疝）。

二、分型系统的优化与临床指导价值

2024版指南采用“解剖-功能”联合分型体系，在传统Gilbert分型（基于疝环大小及腹股沟管后壁完整性）基础上，结合疝囊位置（直疝、斜疝、直斜疝并存）及患者功能状态（能否耐受无张力修补、是否需微创入路）进行细化，核心目的是为手术方式选择提供精准依据。具体分型如下：

-Ⅰ型（轻度）：疝环直径＜2cm，腹股沟管后壁完整（如儿童或青年的小型斜疝）。推荐首选腹腔镜经腹腹膜前修补（TAPP）或开放平片无张力修补（Lichtenstein），强调“最小侵入原则”，避免过度修补。

-Ⅱ型（中度）：疝环直径2-4cm，后壁部分薄弱（如老年直疝或复发性斜疝）。指南推荐腹腔镜完全腹膜外修补（TEP）作为首选，因其可完整覆盖肌耻骨孔，降低复发风险；开放手术可选Shouldice术（分层缝合）或网塞+平片修补，但需注意网塞不宜过大（直径不超过疝环1cm），避免术后疼痛。

-Ⅲ型（重度）：疝环直径＞4cm，后壁完全缺损（如巨大直疝、滑动性疝）。此型需采用“加强型修补”，推荐腹腔镜IPOM（腹腔内补片覆盖）或开放腹膜前补片植入（如Kugel补片），补片需超过缺损边缘至少3-5cm，必要时联合生物补片（如脱细胞真皮基质）以减少感染风险。

-Ⅳ型（特殊类型）：包括复发疝、双侧疝、嵌顿疝及合并腹水/腹腔感染的疝。复发疝需根据前次手术方式选择入路（如前次开放手术复发，推荐腹腔镜；前次腹腔镜复发，可考虑开放腹膜前修补）；双侧疝优先选择腹腔镜（单切口完成双侧修补，创伤更小）；嵌顿疝若超过6小时或出现肠坏死，需先处理肠管再行修补（Ⅰ期补片需谨慎，可选择生物补片或延迟修补）。

三、诊断流程的规范化与鉴别诊断要点

指南明确腹股沟疝的诊断需遵循“症状-体征-辅助检查”三级流程：

1.症状评估：核心症状为腹股沟区可复性包块（站立、咳嗽时出现，平卧消失），约30%患者伴局部胀痛或牵涉痛（需与精索静脉曲张、附睾炎鉴别）。若包块不可还纳且伴压痛、发热，需警惕嵌顿或绞窄（约占急诊疝的15%-20%）。

2.体格检查：重点包括（1）视诊：观察包块位置（髂前上棘与耻骨结节连线中点为斜疝好发区，直疝多位于耻骨结节外上方）；（2）触诊：手指经阴囊伸入外环，咳嗽时冲击感阳性提示斜疝；压迫内环试验（压迫内环后包块不再突出为斜疝，仍突出为直疝）；（3）Valsalva动作：可诱发隐匿性疝（约占亚临床疝的10%）。

3.辅助检查：超声为首选（敏感性90%，可鉴别疝内容物为肠管、大网膜或膀胱）；MRI对肥胖、隐匿性疝或复发疝（尤其是补片周围积液）的诊断价值更高（敏感性95%）；CT仅用于复杂病例（如怀疑合并肠梗阻或肿瘤）。

鉴别诊断需重点排除：（1）股疝：包块位于腹股沟韧带下方，女性多见，易嵌顿；（2）精索鞘膜积液：包块透光试验阳性，无咳嗽冲击感；（3）腹股沟区脂肪瘤：质软、活动度大，无可复性；（4）淋巴结肿大：多伴局部感染灶，质地硬，无冲击感。

四、治疗策略的循证更新与个体化选择

（一）非手术治疗的严格适应症

指南强调非手术仅适用于无法耐受麻醉或手术的患者（如终末期心衰、恶性肿瘤晚期），且需满足以下条件：（1）疝块较小、无嵌顿史；（2）患者及家属充分知情（嵌顿风险约5%-10%/年）。推荐使用医用疝带（需专业人员调整，避免压迫精索或股血管），但禁止用于滑动性疝（疝囊含膀胱或肠管）或嵌顿疝缓解后（易再嵌顿）。

（二）手术治疗的核心原则与术式选择

1.无张力修补的绝对地位：指南明确“开放或腹腔镜无张力修补是成人腹股沟疝的金标准术式”，组织缝合修补（如Bassini术）仅用于无补片可用的紧急情况（如基层医院）或儿童疝（因