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腹腔镜肝脏尾状叶切除术中国专家共识(2024版)

一、手术指征与禁忌证

（一）手术指征

腹腔镜肝脏尾状叶切除术（LaparoscopicCaudateLobeResection,LCLR）的核心目标是实现肿瘤学根治或良性病变的彻底切除，同时最大限度保留功能性肝组织。指征需结合病变性质、解剖位置、患者肝功能及全身状况综合判定。

1.恶性肿瘤：

-肝细胞癌（HCC）：符合以下条件者可作为LCLR候选：①肿瘤局限于尾状叶（I段），无肝外转移；②Child-Pugh分级A级或B级（经短期支持后改善至A级）；③ALBI评分≤-2.6（肝功能储备良好）；④肿瘤直径≤8cm（结合三维重建评估剩余肝体积≥30%）；⑤门静脉主干无癌栓（分支癌栓可结合术前TACE评估后谨慎选择）。

-胆管细胞癌（CCA）：尾状叶起源或侵犯尾状叶的周围型CCA，无肝门部胆管侵犯或远处转移，且剩余肝体积（FLR）≥40%（肝硬化患者需≥50%）。

-转移性肝癌：结直肠癌肝转移（CRLM）局限于尾状叶，无其他肝内或肝外转移灶，且满足NCCN指南中腹腔镜肝切除标准。

2.良性病变：

-有症状的肝腺瘤（直径≥5cm或生长速度＞1cm/年）、局灶性结节增生（FNH，直径≥10cm或压迫症状明显）；

-肝内胆管结石（ICD）合并反复胆管炎，结石局限于尾状叶胆管系统；

-肝囊肿（直径≥10cm或继发感染、出血）。

（二）相对禁忌证

1.肝功能Child-PughC级或ALBI评分＞-2.3；

2.尾状叶肿瘤侵犯下腔静脉（IVC）主干或双侧肝静脉汇合部（需联合IVC重建或体外循环者）；

3.门静脉主干癌栓伴门静脉高压（食管胃底静脉曲张破裂出血史）；

4.严重腹腔粘连（如多次上腹部手术史）或腹腔镜操作空间受限（如过度肥胖，BMI＞35kg/m2）；

5.肿瘤直径＞10cm且与IVC、肝门结构关系紧密（需谨慎评估中转开腹风险）。

二、术前评估与准备

（一）影像学评估

1.多模态影像融合：推荐增强CT（三期扫描）联合肝脏MRI（DWI序列+肝胆特异性对比剂），明确肿瘤边界、血供、与IVC/肝门血管的关系。超声造影（CEUS）可辅助判断微小卫星灶。

2.三维重建与虚拟手术规划：利用3D-CT或MRI软件重建肝动脉、门静脉、肝静脉及IVC，重点标记尾状叶肝短静脉（通常3-8支，直径1-5mm）、门静脉左支横部（Spiegel叶供血）、门静脉右后下支（尾状突供血）及IVC壁受累情况。

3.肝体积测量：通过CT/MRI计算尾状叶体积及剩余肝体积（FLR），肝硬化患者FLR需≥50%标准肝体积（SLV），非肝硬化患者≥30%SLV（儿童及青少年可适当降低）。

（二）肝功能与全身状态评估

1.肝功能：Child-Pugh评分、ALBI评分（需术前1周内检测）、吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）＜20%（肝硬化患者＜15%）。

2.肿瘤学评估：甲胎蛋白（AFP）、CA19-9等肿瘤标志物动态监测；PET-CT用于排除肝外转移（HCC高风险或CCA患者推荐）。

3.凝血功能：国际标准化比值（INR）≤1.5，血小板计数≥50×10?/L（肝硬化患者可放宽至30×10?/L，需术前输注血小板或使用重组人凝血因子VIIa）。

（三）术前准备

1.肠道准备：术前1天口服聚乙二醇电解质散（2-3L），无需常规抗生素肠道消毒；

2.血管预处理：侵犯IVC的病例需术前联系血管外科，备人工血管或腔内支架；门静脉高压患者需胃镜评估食管胃底静脉曲张程度，必要时行套扎术；

3.团队协作：组建包含肝胆外科、麻醉科、影像科、重症医学科的MDT团队，术前3天进行手术方案讨论，明确中转开腹指征（如术中出血＞1000mL、IVC损伤无法修补、肝门结构辨认困难）。

三、手术技术要点

（一）体位与戳卡布局

1.体位：患者取仰卧分腿位（反Trendelenburg位15°-20°），右肩部垫高10°-15°，使肝脏自然下垂，暴露肝后间隙。

2.戳卡位置：采用五孔法，主操作孔（12mm）位于脐上2cm（观察孔），左腋前线肋缘下2cm（5mm辅助孔），右锁骨中线肋缘下2cm（12mm主操作孔），右腋前线平脐水平（12mm副操作孔），剑突下2cm（5mm牵引孔）。肥胖患者可调整孔位避免器械交叉。

（二）关键解剖结构暴露

尾状叶分为三部分：Spiegel叶（左肝后方，IVC左侧）、腔静脉旁部（IVC前方）、尾状突（右肝后方，门静脉右支与IVC之间）。暴露