腹腔镜经胆囊管胆道探查取石的专家共识(2025年版).docxVIP

腹腔镜经胆囊管胆道探查取石的专家共识(2025年版)

一、适应症与禁忌症

（一）适应症

1.绝对适应症：

-胆囊结石合并胆总管结石（胆总管直径≥8mm或结石直径≤15mm），且胆囊管直径≥3mm（经MRCP或超声内镜评估），无明显扭曲、狭窄或闭塞。

-胆囊功能正常（胆囊收缩率≥30%，经脂餐试验或核素扫描确认），无慢性萎缩性胆囊炎或胆囊壁显著增厚（≤4mm）。

-胆总管结石数量≤5枚，且结石位置位于胆总管中上段（肝胰壶腹以上），无胆总管下段器质性狭窄（如肿瘤、炎性狭窄）。

2.相对适应症：

-既往有上腹部手术史（如开腹胆囊切除、胃大部切除），但经评估胆囊三角解剖可辨识，胆囊管可安全游离。

-急性胆管炎（ACST）经胆道引流（如ENBD）控制感染后，炎症指标（CRP≤50mg/L、WBC≤12×10?/L）及肝功能（TBil≤85μmol/L）改善，需同期处理胆囊及胆总管病变。

-老年患者（≥75岁）或合并基础疾病（如冠心病、糖尿病），无法耐受开腹或ERCP联合手术，且经多学科评估（MDT）后腹腔镜手术风险可控。

（二）禁忌症

1.绝对禁忌症：

-胆囊管严重狭窄或闭塞（经胆道镜或造影证实无法通过4Fr胆道镜）。

-胆总管下段狭窄（直径≤4mm）或梗阻（如胰头肿瘤、壶腹癌），无法通过球囊扩张或手术解除。

-急性重症胆管炎（ACSTIV级）未控制，或合并感染性休克（MAP≤65mmHg）。

-凝血功能障碍（INR＞1.5或PLT＜50×10?/L）未纠正。

2.相对禁忌症：

-胆囊管直径2-3mm，需谨慎评估胆道镜通过可能性（建议选择超细胆道镜）。

-胆总管结石直径＞15mm或数量＞5枚，需结合取石器械（如激光碎石）可行性。

-肝硬化Child-PughB/C级（白蛋白≤30g/L、胆红素＞51μmol/L），需严格评估肝储备功能（ICG-R15＞20%）。

二、术前评估与准备

（一）影像学评估

1.首选检查：术前需完成MRCP（磁共振胰胆管成像）或EUS（超声内镜），明确以下关键信息：

-胆总管结石数量、大小、位置及是否合并肝内胆管结石。

-胆囊管直径（测量中点处）、走行（与胆总管夹角＞30°为佳）及与肝外胆管的解剖关系（避免“平行胆管”或“螺旋形”胆囊管）。

-胆总管直径（需≥8mm以降低术后狭窄风险）及下段是否存在狭窄（MRCP显示胆总管末端突然截断或鸟嘴样改变提示狭窄）。

2.补充检查：

-超声（首选腹部超声）用于初步筛查胆囊及胆总管结石，评估胆囊壁厚度（＞4mm提示慢性炎症）及胆囊收缩功能。

-术中胆道造影（IOC）为必要步骤，需在分离胆囊管后实施，确认胆囊管通畅性、结石分布及胆总管下段通畅性（造影剂顺利进入十二指肠）。

（二）实验室检查

1.常规检查：血常规（WBC、中性粒细胞比例）、肝功能（ALT、AST、TBil、DBil）、凝血功能（PT、APTT、INR）、淀粉酶（排除胰腺炎）。

2.炎症指标：CRP、PCT（降钙素原），用于评估感染控制程度（PCT≤0.5ng/mL提示感染控制）。

3.特殊人群：糖尿病患者需监测HbA1c（目标＜7.5%）；肝硬化患者需检测肝纤维化指标（如Fibroscan）及Child-Pugh评分。

（三）术前准备

1.感染控制：急性胆管炎患者需先予抗生素（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌，如三代头孢+甲硝唑），必要时ENBD引流（引流3-5天至胆汁清亮、体温正常）。

2.肠道准备：无需常规清洁灌肠，术前6小时禁食、2小时禁饮即可。

3.器械准备：需备超细胆道镜（直径≤2.8mm）、取石网篮（直径3-5Fr）、球囊导管（直径4-6mm）、高频电刀、可吸收线（3-0或4-0）及胆道支架（必要时）。

三、手术操作规范

（一）建立操作空间与戳卡布局

1.气腹参数：初始气腹压力12-14mmHg，维持流量4-6L/min，避免过高压力（＞15mmHg）增加胆漏风险。

2.戳卡位置：采用“四孔法”：

-脐上10mm观察孔（主操作孔）。

-剑突下10mm主操作孔（用于分离胆囊三角）。

-右锁骨中线肋缘下5mm辅助孔（牵拉胆囊底）。

-右腋前线肋缘下5mm辅助孔（暴露肝门）。

（二）胆囊三角分离与胆囊管处理

1.暴露胆囊三角：沿胆囊底向胆囊颈钝性分离浆膜，显露“三管关系”（胆囊管、肝总管、胆总管），避免过度