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医疗机构感染控制与预防政策

一、政策制定的背景与意义

医疗机构作为提供医疗服务、保障人民健康的重要场所，其环境的特殊性决定了感染风险的客观存在。患者因疾病导致免疫力下降，各种侵入性操作、医疗设备的使用以及人员的密集流动，都使得医疗机构成为感染防控的前沿阵地。有效的感染控制与预防（以下简称“感控”）政策，不仅是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医疗机构管理水平的重要标志，更是维护医护人员职业健康、降低医疗成本、提升医院声誉的关键举措。忽视感控工作，不仅可能导致患者遭受额外的痛苦与经济负担，甚至可能引发严重的院内感染暴发事件，对公共卫生安全构成潜在威胁。因此，构建科学、系统、可操作的感控政策体系，是每一家医疗机构可持续发展的内在要求与法定责任。

二、政策制定的指导思想与基本原则

（一）指导思想

以国家相关法律法规、标准规范为依据，以保障患者及医护人员安全为核心目标，坚持“预防为主、防治结合”的方针，运用循证医学理念和风险管理方法，全面提升医疗机构感染防控能力，为提供高质量医疗服务奠定坚实基础。

（二）基本原则

1.患者安全至上原则：将患者安全置于首位，所有感控措施均应以最大限度降低患者感染风险为出发点。

2.预防为主原则：强调源头控制，通过规范操作流程、优化诊疗环境、提升人员意识等手段，主动预防感染的发生。

3.全员参与原则：感控是医疗机构全体人员的共同责任，需明确各部门、各岗位的感控职责，形成齐抓共管的工作格局。

4.科学循证原则：政策制定与措施实施应基于当前最新的科学证据、指南建议及本机构的实际情况。

5.持续改进原则：建立健全监测、评估与反馈机制，定期对感控政策的执行效果进行分析，不断优化和完善。

三、政策核心内容

（一）组织领导与管理架构

1.设立感控管理委员会：由医疗机构主要负责人担任主任委员，成员包括医疗、护理、院感、检验、药剂、后勤、设备等相关部门负责人，负责感控政策的审定、重大事项决策及资源保障。

2.独立的感控管理部门：设置专门的感染管理科（或相应部门），配备足够数量且具备资质的感控专职人员，负责感控日常工作的组织、协调、监督、指导与培训。

3.科室感控小组：各临床科室成立感控小组，由科主任、护士长及感控兼职医师、护士组成，落实本科室的感控具体工作。

（二）标准预防与额外预防措施

1.标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损皮肤和黏膜均视为具有潜在传染性，接触时必须采取防护措施。

*手卫生：严格执行手卫生规范，是预防感染最经济、最有效的措施。明确手卫生指征、方法和时机。

*个人防护用品（PPE）：根据操作风险评估，正确选择和使用口罩、帽子、防护服、护目镜/防护面屏、手套等。

*呼吸卫生与咳嗽礼仪：所有人员在咳嗽或打喷嚏时应采取适当措施，避免飞沫传播。

*安全注射：严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用一消毒”。

*环境清洁与消毒：制定并落实诊疗环境、物体表面的清洁与消毒制度，遵循先清洁后消毒的原则，根据风险等级选择合适的消毒剂和消毒方法。

*医疗废物管理：严格按照分类收集、规范包装、安全转运和无害化处理的原则进行管理。

2.额外预防：在标准预防的基础上，针对特定传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播）的感染性疾病患者，采取的附加预防措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离。

（三）重点部门与重点环节管理

1.手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科等重点部门：制定并落实更为严格的感控管理措施，加强环境监测与质量控制。

2.侵入性操作：如手术、中心静脉置管、导尿管、呼吸机使用等，需严格遵守无菌技术操作规程，降低相关感染风险。

3.多重耐药菌（MDRO）感染/定植患者管理：建立MDRO监测、报告、隔离、去定植及环境清洁消毒的全流程管理体系。

4.医疗用水、无菌物品、消毒药械管理：确保其采购、储存、使用和监测符合规范要求。

（四）监测、报告与暴发处置

1.感染监测：开展全面综合性监测和目标性监测（如手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等），收集、分析数据，识别感染风险因素。

2.报告制度：建立健全医院感染病例报告、MDRO病例报告、感染暴发报告制度，明确报告流程和时限。

3.暴发处置：制定感染暴发应急预案，一旦发生疑似或确认暴发，立即启动预案，开展调查，采取控制措施，防止事态蔓延。

（五）教育培训与考核评估

1.全员培训：定期对全体医护人员、实习进修人员、保洁人员、护工等进行感控知识与技能培训，新入职人员须接受岗前感控培训并考核合格。

2.针对性培训：对重点部门、重点岗位人员进行专项技能培训。

3.考核评估：将感控知识