软骨瘤切除术手术记录模板.docx

研究报告

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软骨瘤切除术手术记录模板

一、术前准备

1.患者基本信息

(1)患者姓名：张三，性别：男，年龄：45岁，身份证号：123456789012345678，联系电话患者于2023年3月5日入院，主诉为右膝关节疼痛伴活动受限1个月。患者既往有高血压病史5年，长期服用降压药物，血压控制良好。患者否认糖尿病、心脏病、传染病等病史，否认药物过敏史。

(2)入院时查体：患者神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。右膝关节肿胀明显，局部皮肤无破损，活动受限，关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性。实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖等指标正常。影像学检查：右膝关节正侧位X光片显示右股骨远端及胫骨近端骨皮质不规则增厚，局部呈膨胀性改变，考虑为软骨瘤。

(3)患者入院后，经过详细询问病史、查体及辅助检查，诊断为右股骨远端软骨瘤。经科室讨论，认为患者病情适合行软骨瘤切除术。患者及家属了解手术风险及预后，表示同意手术治疗。术前，患者接受了充分的术前准备，包括血压、血糖等指标的监测和调整，以及手术部位皮肤的清洁消毒等。

2.手术部位及范围

(1)手术部位位于患者右侧股骨远端，具体范围为股骨下端外侧皮质至骨膜，以及与胫骨近端内侧皮质相对应的关节面。该区域皮肤无异常，皮肤色泽正常，皮温适中，皮肤与深层组织粘连良好。手术过程中，需仔细辨识股骨远端的解剖结构，包括股骨下端外侧皮质、骨膜、关节囊、滑膜以及关节软骨等。

(2)手术范围包括软骨瘤本身的切除，以及周围一定范围的正常骨组织。根据术前影像学检查结果，肿瘤直径约为5厘米，因此手术范围需超出肿瘤边界至少1厘米。在手术过程中，需对肿瘤周围骨组织进行细致的清创，以确保彻底切除肿瘤组织，减少复发风险。同时，还需保护周围的血管、神经等重要结构，避免术中损伤。

(3)手术区域周围软组织包括肌肉、筋膜、脂肪等。在手术过程中，需对软组织进行适当的分离，以便显露手术部位。手术过程中，需注意保护软组织的血供，避免术后出现组织坏死等并发症。手术结束前，需对手术区域进行彻底的冲洗，以清除残留的肿瘤组织及血块，减少感染风险。术后，手术区域将进行逐层缝合，以闭合伤口，促进愈合。

3.术前检查结果

(1)血常规检查结果显示，患者白细胞计数为7.5x10^9/L，中性粒细胞比例为65%，血红蛋白浓度为145g/L，血小板计数为225x10^9/L，均在正常参考范围内。血沉（ESR）为12mm/h，轻微升高，但未达到异常范围。患者血红蛋白电泳检查结果显示正常，排除地中海贫血等遗传性贫血疾病。

(2)尿常规检查结果显示，患者尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿比重1.020，白细胞计数为2/μL，红细胞计数为0/μL，尿酮体阴性，尿胆原阴性，提示泌尿系统无明显异常。肝功能检查结果显示，总胆红素为18.5μmol/L，直接胆红素为5.1μmol/L，间接胆红素为13.4μmol/L，均正常；血清谷丙转氨酶（ALT）为31U/L，血清谷草转氨酶（AST）为23U/L，均在正常参考范围内。肾功能检查结果显示，血清肌酐为83μmol/L，尿素氮为7.2mmol/L，均在正常参考范围内。

(3)影像学检查方面，X光片显示右侧股骨远端外侧皮质呈不规则膨胀性改变，边缘模糊，密度均匀，直径约为5厘米。磁共振成像（MRI）结果显示肿瘤与周围软组织分界清晰，肿瘤实质信号均匀，内部无明显囊变、坏死等信号改变，肿瘤与骨皮质、关节囊及关节软骨无明显粘连。肿瘤内血流信号较丰富，但无明显的动静脉瘘或肿瘤血管瘤。结合患者临床表现及影像学检查，初步诊断为软骨瘤。

4.术前诊断及讨论

(1)患者张三的术前诊断经过详细的病史采集、体格检查以及相关辅助检查，综合分析如下：患者主诉右侧膝关节疼痛伴活动受限1个月，查体发现右侧膝关节肿胀明显，局部皮肤无破损，活动受限，关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性。影像学检查结果显示，右股骨远端外侧皮质呈不规则膨胀性改变，直径约为5厘米，考虑为软骨瘤。实验室检查结果显示，血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖等指标均在正常参考范围内。

(2)在术前讨论中，科室医生对患者的病情进行了全面分析。首先，考虑到患者症状的持续时间以及影像学检查结果，软骨瘤的诊断较为明确。其次，讨论中重点分析了肿瘤的性质，包括良恶性的可能性、肿瘤的侵袭性、手术切除的难度以及术后复发的风险。根据软骨瘤的生物学特性，一般认为是良性肿瘤，但仍有少数情况可能发生恶变，因此需要严密监测。

(3)术前讨论还涉及了手术方案的制定。手术医师建议采取局部麻醉，对患者右侧股骨远端外侧的肿瘤进行彻底切除，并尽可能保留正常的骨组织和关节功能。同时，