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临床药师2025年工作总结及下一年工作计划

2025年是临床药学服务深化发展的关键一年。在医院药学部的统筹规划下，本人作为临床药师，紧密围绕“以患者为中心，以合理用药为核心”的目标，深度参与临床诊疗全过程，在药学查房、处方审核、治疗方案优化、合理用药监测及药学教育等方面持续发力，现将本年度工作开展情况及下一年度计划总结如下：

一、2025年工作总结

（一）药学查房与个体化用药干预：从“参与”到“主导”的角色升级

全年累计参与临床科室药学查房1268次，覆盖心血管内科、呼吸与危重症医学科、肿瘤内科、神经内科及急诊科5个重点科室，其中针对复杂病例的专项查房占比42%（533次）。查房过程中，重点关注特殊人群（老年、儿童、妊娠期及肝肾功能不全患者）、多药联合治疗（≥5种药物）及高风险药物（抗凝药、化疗药、免疫抑制剂）的使用情况，通过动态评估患者用药史、治疗反应及实验室指标，累计提出个体化用药建议987条，采纳率89.2%。

典型案例：82岁男性患者因“慢性心力衰竭急性发作”入住心内科，长期服用地高辛（0.125mgqd）、呋塞米（20mgqd）及胺碘酮（200mgqd）。查房时发现患者血肌酐（Scr）176μmol/L（基线110μmol/L），NT-proBNP持续升高至15000pg/mL，结合胺碘酮与地高辛的药动学相互作用（胺碘酮可使地高辛血药浓度升高70%-100%），立即建议监测地高辛血药浓度（结果2.1ng/mL，超过治疗窗0.8-2.0ng/mL），调整地高辛剂量为0.0625mgqd，并加强血钾监测（患者因呋塞米利尿存在低钾风险）。调整后1周，患者心率稳定在75-85次/分，NT-proBNP降至8900pg/mL，未再出现恶心、心悸等中毒症状。此案例被纳入科室“高风险药物相互作用警示库”，全年推动类似风险拦截12例。

（二）处方/医嘱审核：从“形式审核”到“临床协同”的效能提升

依托医院电子处方系统（CPOE），全年累计审核住院医嘱23.6万条、门诊处方25.4万张，拦截问题医嘱/处方1782例（拦截率0.38%），较2024年（0.29%）提升0.09个百分点，其中高风险问题（如致死性药物相互作用、超剂量使用、禁忌证用药）占比21%（374例），均通过实时预警-电话沟通-病历标注三级干预机制完成闭环处理。

具体问题分类中，药物相互作用（如华法林与氟康唑联用致INR异常升高）占比38%（677例），剂量不适宜（如肾功能不全患者未调整万古霉素给药间隔）占比29%（517例），溶媒选择错误（如多烯磷脂酰胆碱用0.9%氯化钠溶解致沉淀）占比15%（267例），重复用药（如同时开具阿托伐他汀与瑞舒伐他汀）占比10%（178例），其他（如特殊人群未标注用药监测要求）占比8%（143例）。针对高频问题，联合信息科优化审核规则库，新增“肾功能不全患者β-内酰胺类药物剂量调整”“老年患者地高辛剂量自动校正”等智能模块，使同类问题重复发生率下降41%。

（三）多学科协作与治疗方案优化：从“辅助建议”到“共同决策”的模式突破

以MDT（多学科诊疗）为平台，全年参与肿瘤、重症感染、器官移植等专科MDT讨论42次，提出药学专业意见68条，其中23条被纳入最终治疗方案。例如，在1例“肝移植术后合并肺部曲霉感染”患者的MDT中，针对他克莫司（免疫抑制剂）与伏立康唑（抗真菌药）的相互作用（伏立康唑可抑制CYP3A4，使他克莫司血药浓度升高5-10倍），建议将他克莫司剂量从0.1mg/kgbid降至0.03mg/kgbid，并每日监测血药浓度（目标谷浓度5-8ng/mL）。同时，考虑患者肝功能（ALT89U/L），调整伏立康唑给药方案为负荷剂量400mgq12h×2次，维持剂量200mgq12h（常规剂量为200mgq12h），避免肝毒性叠加。经调整，患者他克莫司谷浓度稳定在6-7ng/mL，曲霉感染控制（G试验从89pg/mL降至25pg/mL），肝功能未进一步恶化（ALT78U/L），最终顺利出院。

此外，针对抗菌药物管理，联合感染管理科开展“围手术期预防用抗菌药物专项整治”，通过前置审核（术前0.5-2小时给药时机）、过程监控（疗程≤48小时）及术后点评（DDDs值分析），使Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物合理率从82%提升至95%，住院患者抗菌药物使用强度（AUD）从42.1DDDs/100人天降至35.6DDDs/100人天，达到国家三级医院AUD≤40的目标。

（四）合理用药监测与数据分析：从“结果反馈”到“预测干预”的能力进阶

建立“重点监控药品-高警示药品-特殊管理药品”三级监测体系，全年分析重点监控药品（如中药注射剂、辅助用药）使用数据236份，发现6