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慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南

一、诊断标准与分期

慢性髓性白血病（chronicmyeloidleukemia,CML）是一种起源于多能造血干细胞的克隆性增殖性疾病，特征为9号染色体ABL1基因与22号染色体BCR基因形成BCR-ABL1融合基因（Ph染色体），导致具有持续酪氨酸激酶活性的BCR-ABL1蛋白异常表达，驱动白血病细胞恶性增殖。

（一）诊断依据

CML的诊断需结合临床表现、实验室检查及分子遗传学证据，其中BCR-ABL1融合基因检测为确诊金标准。

1.临床表现：多数患者早期无特异性症状，常在体检时因血常规异常被发现。部分患者可出现乏力、盗汗、体重减轻、左上腹饱胀感（脾大），严重者可触及脾大或巨脾，偶见脾梗死或脾破裂。少数患者以白细胞淤滞症起病（白细胞计数＞300×10?/L），表现为呼吸困难、头晕、视力模糊等。

2.实验室检查

-血常规：白细胞计数显著升高（通常＞20×10?/L，多数＞100×10?/L），以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞为主（占30%-40%），原始细胞（原粒+早幼粒）＜10%；嗜碱性粒细胞比例升高（常＞2%），嗜酸性粒细胞可增多；血小板计数早期正常或升高（部分患者＞1000×10?/L），晚期可减少。

-骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，粒系显著增生（粒红比常＞10:1），以中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞为主，原始细胞＜10%；红系增生受抑；巨核细胞早期增多（以小巨核为主），晚期减少。骨髓活检可见网状纤维增生（加速期或急变期更显著）。

-生化检查：血清乳酸脱氢酶（LDH）升高（与白细胞负荷相关）；维生素B??及维生素B??结合力显著升高；血尿酸升高（尤其在治疗初期）。

3.分子遗传学检测

-Ph染色体检测：常规染色体核型分析（G显带）可检测到t(9;22)(q34;q11.2)，阳性率约90%-95%。部分患者为隐匿性易位（如涉及其他染色体的复杂易位），需结合荧光原位杂交（FISH）或反转录聚合酶链反应（RT-PCR）确认。

-BCR-ABL1融合基因检测：RT-PCR可检测BCR-ABL1转录本（灵敏度达10??），是监测分子学反应的核心手段。中国CML患者中95%以上为BCR外显子13-14与ABL1外显子2融合（e13a2，即p210型），少数为e14a2（p210型）、e19a2（p230型，多见于慢性中性粒细胞白血病样表现）或e1a2（p190型，多见于急性淋巴细胞白血病样急变）。

（二）临床分期

根据疾病进展程度，CML分为慢性期（chronicphase,CP）、加速期（acceleratedphase,AP）和急变期（blastphase,BP），分期标准如下：

|分期|诊断标准（需满足至少1项）|

|||

|慢性期（CP）|无加速期或急变期特征；外周血或骨髓原始细胞＜10%；无髓外原始细胞浸润；嗜碱性粒细胞＜20%；血小板计数无持续减少（非治疗相关）。|

|加速期（AP）|外周血或骨髓原始细胞10%-19%；外周血嗜碱性粒细胞≥20%；血小板计数＜100×10?/L（非治疗相关）；进行性脾大或白细胞计数升高（非治疗耐药）；出现Ph染色体以外的克隆性染色体异常（如+8、双Ph染色体、i(17q)等）。|

|急变期（BP）|外周血或骨髓原始细胞≥20%；髓外原始细胞浸润（如淋巴结、肝、脾、中枢神经系统等）；骨髓活检显示原始细胞聚集或成簇。急变类型以髓系为主（约70%，原始粒细胞或原始单核细胞），其次为淋系（约20%，原始淋巴细胞），混合表型或未分化型少见。|

二、治疗原则与方案选择

CML的治疗目标是通过抑制BCR-ABL1酪氨酸激酶活性，诱导并维持深度分子学反应（如MR4.5，即BCR-ABL1/ABL1≤0.0032%IS），预防疾病进展，最终实现功能性治愈（停药后长期无分子复发）。治疗选择需结合患者年龄、合并症、治疗耐受性及分子学反应动态调整。

（一）一线治疗：酪氨酸激酶抑制剂（TKI）

TKI是CML的核心治疗药物，根据疗效与安全性，推荐初治患者首选二代TKI（如尼洛替尼、达沙替尼）或一代TKI（伊马替尼、氟马替尼），具体选择需个体化。

1.药物选择与剂量

-伊马替尼（imatinib）：一代TKI，标准剂量400mg/d（口服）。中国人群研究显示，伊马替尼治疗5年总体生存率（OS）＞90%