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手术室非计划手术管理细则

一、总则

1.1目的

为规范手术室非计划手术的管理流程，确保医疗安全，优化医疗资源配置，提高应急处置能力，保障患者得到及时、适宜的手术治疗，特制定本细则。

1.2定义

本细则所称非计划手术，是指在常规手术排班计划之外，因患者病情突然变化、急诊抢救或其他特殊原因，需要临时、紧急或尽快安排的手术。

1.3适用范围

本细则适用于本院手术室及所有需要在手术室进行手术操作的临床科室、麻醉科及相关辅助科室。

1.4基本原则

非计划手术管理应遵循“生命至上、快速响应、规范有序、保障安全、资源优化”的原则。

二、非计划手术的分类与评估

2.1分类

根据手术紧急程度和病情危重程度，非计划手术可分为以下几类：

2.1.1紧急手术：危及患者生命，需立即进行的手术（如严重创伤、大出血、急性梗阻性化脓性胆管炎等）。

2.1.2限期手术：病情紧急，但允许在数小时内完成术前准备并进行的手术（如绞窄性肠梗阻、开放性骨折等）。

2.1.3择期加台手术：因特殊医疗原因（如患者特殊情况、节假日后积压等），需在原计划外临时增加的非急诊手术，此类手术需严格控制并履行相应审批程序。

2.2评估

手术科室在提出非计划手术申请前，必须对患者病情进行全面评估，明确手术指征、手术方式、预期风险及预后，并初步判断手术紧急程度，为后续的资源调配和流程启动提供依据。

三、管理流程与职责

3.1申请与沟通

3.1.1对于紧急手术和限期手术，手术科室主管医师（或值班医师）应立即电话通知手术室护士长（或值班护士）和麻醉科值班医师，简要说明患者情况、手术名称、紧急程度，并同时完善书面手术通知单（可后补，但需注明原因）。

3.1.2对于择期加台手术，手术科室应至少提前一定工作时间向医务部门提出书面申请，详细说明加台理由、手术安排建议等，经审批同意后方可通知手术室进行协调。

3.1.3申请科室需确保提供信息的准确性和完整性，包括患者基本信息、主要诊断、手术名称、术者、助手、所需特殊器械及用血需求等。

3.2接收与评估

3.2.1手术室接到非计划手术通知后，护士长（或值班负责人）应立即根据手术紧急程度、现有手术安排、手术间资源、医护人员配置及麻醉准备情况进行综合评估。

3.2.2麻醉科值班医师接到通知后，应尽快前往查看患者，进行术前访视与评估，制定麻醉方案，评估麻醉风险，并与手术医师共同确认手术时机。

3.3协调与安排

3.3.1对于紧急手术，手术室应立即启动应急预案，暂停或延后非紧急手术，优先保障紧急手术的开展。护士长负责协调手术间、护理人员、器械敷料及后勤支持。麻醉科主任（或值班负责人）负责协调麻醉医师和麻醉设备。

3.3.2对于限期手术，手术室应在不影响现有紧急手术的前提下，积极调整手术计划，尽快安排手术间。若需等待，应与手术科室沟通预计等待时间，并密切关注患者病情变化。

3.3.3对于择期加台手术，手术室在接到医务部门审批意见后，根据资源availability进行统筹安排，原则上不影响次日常规手术的正常开展。

3.3.4若手术室资源确实无法满足非计划手术需求，手术室护士长应立即向医务部门报告，由医务部门协调全院资源，或与手术科室共同商议其他解决方案（如转院等，需严格遵循医疗原则）。

3.4执行与记录

3.4.1非计划手术的术前准备、术中配合、术后护理等均应严格遵守手术室各项规章制度和操作规程，确保医疗质量与安全。

3.4.2手术室需对每例非计划手术进行详细记录，包括接收通知时间、手术开始与结束时间、手术间号、术者、麻醉医师、护士、手术类型、紧急程度、延误原因（如有）及资源调配情况等，并纳入手术室运行管理档案。

3.4.3手术科室应详细记录非计划手术的原因、决策过程及患者术后转归。

3.5信息上报与反馈

3.5.1对于因非计划手术导致的原有手术计划重大调整、资源严重冲突或发生不良事件时，手术室及相关科室应及时向医务部门上报。

3.5.2定期（如每月），手术室应对非计划手术的数量、类型、原因、平均等待时间、资源利用率及存在问题进行统计分析，并将结果反馈给医务部门及相关临床科室，作为持续改进的依据。

四、各部门职责

4.1手术科室

负责准确评估患者病情，判断手术紧急程度，及时规范提出非计划手术申请，完善术前准备，配合手术室及麻醉科工作，确保手术安全。

4.2手术室

负责非计划手术的接收、评估、协调、安排与记录；合理调配手术间及护理人力资源；保障手术器械、耗材、药品的供应；组织实施手术并确保术中安全；定期分析总结并反馈。

4.3麻醉科

负责非计划手术患者的麻醉评估、方案制定与实施；参与手术时机的判断；保障麻醉安全；协调麻醉人力资源与设备。

4.4医务部门

负责制定和完善非计划手术管理相关制度；审批择期加