新生儿化脓性脑膜炎诊治手册.docxVIP

新生儿化脓性脑膜炎诊治手册

一、发病机制与高危因素

新生儿化脓性脑膜炎（以下简称化脑）是由各种化脓性细菌侵入中枢神经系统引起的脑膜炎症，是新生儿期严重的感染性疾病，病死率及后遗症发生率较高，其发病核心与新生儿特殊的解剖生理特点密切相关。

新生儿皮肤黏膜屏障功能尚未发育完善，角质层薄且通透性高，皮肤破损、脐部残端未完全愈合时，细菌极易经破损处侵入血液循环。同时，新生儿血脑屏障发育不成熟，内皮细胞间连接疏松，缺乏星形胶质细胞足突的紧密包绕，细菌可轻易透过血脑屏障进入脑脊液循环，定植于脑膜并引发炎症反应。此外，新生儿免疫系统尚处于发育阶段，中性粒细胞趋化、吞噬及杀菌能力不足，补体系统含量低且活性差，T、B淋巴细胞功能不成熟，无法有效清除侵入的病原菌，使得感染极易扩散至中枢神经系统。

从高危因素来看，早产与低出生体重是首要危险因素。胎龄越小、出生体重越低，新生儿各器官系统发育越不完善，皮肤黏膜屏障、血脑屏障及免疫系统功能越弱，感染风险越高。有研究显示，胎龄32周的早产儿化脑发病率是足月儿的5-10倍。其次，宫内感染或产时感染也是重要诱因，母亲孕期存在绒毛膜羊膜炎、细菌性阴道炎时，病原菌可经胎盘垂直传播至胎儿，或在分娩过程中胎儿吸入污染的羊水、接触产道病原菌而引发感染。此外，新生儿出生后出现的感染如败血症、肺炎、脐炎等，若未得到及时有效控制，病原菌可通过血液循环播散至脑膜；有创操作如气管插管、脐静脉置管、腰椎穿刺等，会破坏皮肤黏膜屏障，增加病原菌侵入的机会；新生儿患有先天性疾病如先天性心脏病、神经管缺陷、免疫缺陷病等，也会因自身防御功能低下，显著提高化脑的发病风险。

二、临床表现与分型

新生儿化脑的临床表现缺乏特异性，且与胎龄、日龄密切相关，这也是早期诊断困难的重要原因之一。

足月儿化脑相对容易出现典型的感染中毒症状，如发热或体温不升、反应差、拒奶、哭声微弱或尖叫、嗜睡或烦躁不安交替出现。随着病情进展，可出现神经系统特异性表现，如前囟隆起、饱满、张力增高，颅骨缝分离，双眼凝视、斜视、眼球震颤，惊厥发作（表现为面部小抽动、肢体阵挛性抽动、呼吸暂停等），脑膜刺激征（如颈项强直，但因新生儿颈肌发育不完善，此体征常不典型）。部分患儿还会出现呕吐、腹胀、黄疸加重等非特异性消化系统症状，或呼吸急促、发绀等呼吸系统症状。

早产儿及极低出生体重儿的临床表现更为隐匿，常以非特异性症状为主，如反应极差、拒奶、体重不增、体温不升、呼吸暂停、心动过缓等，神经系统特异性体征如前囟隆起、惊厥等出现较晚且不明显，容易被误诊为喂养不耐受、呼吸暂停综合征等常见早产儿并发症，从而延误诊断。

根据病原菌入侵途径及发病时间，可将新生儿化脑分为早发型与晚发型。早发型化脑通常发生在出生后72小时内，病原菌以B族溶血性链球菌（GBS）、大肠埃希菌为主，多由宫内或产时感染引起，常伴有败血症、肺炎等全身感染，病情进展迅速，病死率较高。晚发型化脑则发生在出生72小时后，病原菌以葡萄球菌（尤其是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌）、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等为主，多为出生后感染所致，常与有创操作、院内感染相关，病情相对缓和，但易出现耐药菌株感染，治疗难度较大。

三、实验室与影像学检查

（一）脑脊液检查

脑脊液检查是新生儿化脑诊断的金标准，对明确诊断、指导治疗及判断预后具有至关重要的意义。腰椎穿刺是获取脑脊液的主要方法，操作前需评估患儿病情，若存在颅内压明显增高、严重休克、呼吸衰竭等情况，应先进行对症处理，待病情稳定后再行穿刺，避免发生脑疝等严重并发症。

脑脊液常规检查中，典型化脑表现为脑脊液外观浑浊，甚至呈脓性；白细胞计数显著增高，通常20×10^6/L，以中性粒细胞为主，但若为早产儿或病原菌毒力较弱时，白细胞计数可轻度增高或正常；蛋白含量升高，一般1.0g/L，若存在脑室管膜炎或蛛网膜下腔粘连，蛋白含量可高达数10g/L；糖含量降低，常1.1mmol/L或低于同期血糖的50%，这是由于病原菌分解利用葡萄糖、炎症细胞消耗葡萄糖及血脑屏障受损导致葡萄糖转运减少共同作用的结果。需要注意的是，部分极早早产儿或病情早期的患儿，脑脊液常规检查可能无明显异常，需结合临床症状及其他检查综合判断，必要时重复腰椎穿刺。

脑脊液生化检查除糖、蛋白外，还需检测氯化物含量，化脑患儿氯化物常降低，尤其是病程较长或合并颅内脓肿时，降低更为明显。此外，脑脊液乳酸脱氢酶（LDH）、腺苷脱氨酶（ADA）等指标也可辅助诊断，化脑患儿LDH活性增高，ADA一般无明显升高，可与结核性脑膜炎相鉴别。

脑脊液病原学检查是明确病原菌的关键，对指导抗生素选择至关重要。革兰染色涂片简便快速，可在数小时内初步判断病原菌类型，阳性率约为30%-50%，若脑脊液中细菌数量较多，阳性率可进一步提高。细菌培养是病原菌诊断的金标准，阳性率约为40%