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医院感染管理及防控工作方案

医院感染管理是医疗质量管理的核心组成部分，直接关系到患者安全、医疗质量、医务人员职业健康乃至医院的声誉与发展。为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，特制定本工作方案。本方案旨在构建科学、系统、可持续的医院感染管理体系，明确各部门职责，规范操作流程，提升全院感染防控意识与能力。

一、指导思想与工作目标

指导思想：以国家相关法律法规及行业标准为依据，坚持“预防为主、防治结合”的方针，以患者为中心，将医院感染管理融入医疗活动的各个环节，强化全员参与意识，运用科学管理方法和技术手段，持续改进感染防控工作质量。

工作目标：

1.有效降低医院感染发生率，特别是多重耐药菌感染及重点部门、重点环节的医院感染发生率，达到或优于国家及行业平均水平。

2.提高医务人员手卫生依从性及各项感染防控措施的执行力，确保各项操作规范落实。

3.建立健全医院感染监测、报告、预警及处置体系，实现医院感染暴发事件“早发现、早报告、早控制”。

4.提升医务人员医院感染防控知识水平和技能，保障医务人员职业安全。

5.完善医院感染管理相关制度、流程，并确保其适宜性、有效性和可操作性。

二、组织架构与职责分工

医院感染管理工作实行院长负责制，建立健全院、科、班组三级感染管理网络，明确各级组织和人员的职责。

（一）医院感染管理委员会

由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、设备、各临床科室及重点部门负责人等。主要职责为：审定医院感染管理规章制度和工作计划；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；组织开展全院医院感染防控知识培训与教育。

（二）医院感染管理科（或专职人员）

作为委员会的常设办事机构，负责日常医院感染管理工作的组织、协调、监督、指导与技术支持。具体包括：制定和修订医院感染管理相关制度与操作流程；开展医院感染监测与数据分析；进行医院感染防控知识的培训与考核；对临床科室感染防控工作进行技术指导和监督检查；参与医院感染暴发的调查与控制；负责消毒药械、一次性使用医疗用品的购入审核与监督管理等。

（三）临床科室感染管理小组

以科室主任为组长，护士长为副组长，科室感控医生和感控护士为核心成员。负责本科室医院感染管理工作的具体实施：组织科室人员学习感染防控知识和制度；执行各项感染防控措施，如手卫生、标准预防、消毒隔离等；开展本科室医院感染病例的监测与报告；监督本科室医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌与使用；参与本科室感染暴发的应急处置等。

（四）全院医务人员

严格执行医院感染管理各项规章制度和操作流程，是感染防控措施的直接执行者和受益者。有责任和义务参与医院感染防控工作，主动学习感染防控知识，正确实施手卫生，规范使用个人防护用品，及时报告医院感染病例及疑似暴发事件。

三、核心防控策略与措施

（一）强化标准预防，落实基础措施

标准预防是保护医患双方安全的基本措施，应贯穿于所有患者诊疗活动的全过程。

1.手卫生：严格执行手卫生规范，落实“两前三后”手卫生指征。提供便捷的手卫生设施（流动水、洗手液、干手用品、速干手消毒剂），加强手卫生宣传教育与依从性监测，定期进行手卫生效果监测。

2.个人防护用品（PPE）的规范使用：根据操作风险评估，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。加强对PPE穿脱流程的培训与考核。

3.呼吸卫生与咳嗽礼仪：加强对患者及探视者的宣传，指导其在咳嗽或打喷嚏时采取正确的防护措施，减少飞沫传播风险。

4.环境清洁与消毒：制定并落实环境表面清洁与消毒制度，明确清洁消毒的频次、方法和责任人。重点关注高频接触表面的清洁消毒。根据污染程度和病原体特性选择适宜的消毒方法和消毒剂。

5.医疗器械、器具和物品的清洗、消毒与灭菌：严格执行医疗器械清洗、消毒、灭菌技术操作规范，确保复用医疗器械的处理质量。对消毒灭菌效果进行定期监测与质量追溯。

6.医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》及相关规范，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和暂存，防止流失、泄漏和交叉感染。

（二）重点部门与重点环节感染防控

针对手术室、重症医学科、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、检验科、口腔科等感染高风险部门，以及手术、侵入性操作、抗菌药物使用等关键环节，制定专项感染防控措施，并加强监督与监测。

1.手术室：严格控制手术间空气质量，规范手术人员着装与行为，强化手术器械灭菌质量，落实手术部位皮肤准备、围手术期抗菌药物预防性使用等措施，降低手术部位感染风险。

2.重症医学科：加强对呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点监测，推广集束化防控措施，强化手卫生和环境管理，合理使用抗菌药物。

3.新生儿病房：