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- 2026-01-28 发布于广东
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工伤保险康复治疗申请表
单位名称（公章）：
单位经办人签名：单位经办人联系电话：
姓名
身份证号码
联系人
联系电话
联系地址
工伤时间
工伤诊断
伤残等级
护理等级
确认康复治疗时间的劳动鉴定书文号
是否属于异地居住人员
异地居住备案地点
就医情况
申请康复治疗原因
工伤职工本人（亲属）签名：年月日
医疗机构名称
就医类型
□门诊□住院科室
拟开始康复治疗时间
年月日
备注
提示：1.当工伤人员无签字能力时由近亲属代签，并在备注栏注明签名人与工伤职工关系及身份证号。
2.已退休的工伤职工可免单位盖章。
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