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工伤保险医疗（康复）待遇申报表

单位名称：

网报业务受理号：工伤医疗费联网结算的服务协议机构（盖章）

姓名

身份证号码

工伤发生时间

提出工伤认定

申请时间

工伤认定书文号

伤残等级

护理等级

伤残等级鉴定书文号

工伤诊断

是否涉及第三人、第三人承担责任（必填）

申请事项

开始日期

结束日期

申报金额（元）

伤残等级鉴定前

医疗费用

门诊

住院

伤残等级鉴定后

医疗费用

门诊

住院

住院伙食补助、异地往返伙食补助

□

异地往返交通费、异地往返住宿费

□

1.工伤医疗费汇入：

□工伤职工本人社会保障卡金融账户

□用人单位（或建设施工项目单位）账户

□医疗机构账户

2.伙食补助、交通费、住宿费汇入工伤职工本人社会保障卡金融账户

对此，用人单位（或建设施工项目单位）与工伤职工均已知情并且无异议。

工伤职工签名：单位经办人：

（按手印）单位公章：

备注

提示：1.当工伤人员无签字能力时由近亲属代签，并在备注栏注明签名人与工伤职工关系及身份证号。

2.如该业务选择网报，仅做材料是否符合申报的初审，初审通过后还须将材料送往/邮寄参保地社保机构受理大厅办理，请在网厅点击查询业务受理号并记录在申报表上。

3.无工伤认定书文号的，在“工伤认定书文号”中填写纳入途径，如“破产纳入”“老工伤纳入”“行业移交”。

4.未做劳动能力鉴定的，可不填写“伤残等级鉴定书文号”“伤残等级”和“护理等级”。

5.社会保险待遇通过本人的社会保障卡发放，若单位或医疗机构先垫付费用的可发至单位账户或医疗机构账户。

6.请及时激活社会保障卡金融功能，以免影响待遇发放。