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工伤保险异地居住就医申请表.docVIP

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  • 2026-01-28 发布于广东
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工伤保险异地居住就医申请表.doc

    工伤保险异地居住就医申请表

    单位名称（公章）：

    单位经办人签名：

    姓名

    身份证号码

    联系人

    工伤职工

    联系电话

    地址

    工伤时间

    工伤诊断

    伤残等级

    护理等级

    申请异地

    居住原因

    工伤职工本人（亲属）签名：年月日

    异地医疗

    机构情况

    异地医疗机构名称、地址

    联系电话

    申请就医原因

    本人签字：年月日

    申请门诊或住院入院拟开始时间

    年月日

    备注

    当工伤人员无签字能力时由亲属代签。

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