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抗肿瘤治疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识(2024年版)

抗肿瘤治疗所致恶心呕吐（chemotherapy/radiotherapy/immunotherapy-inducednauseaandvomiting，CINV/RINV/IINV）是影响患者治疗依从性和生活质量的重要因素。全程管理需贯穿治疗前风险评估、治疗中动态干预及治疗后延续监测，涵盖急性（化疗后0-24小时）、延迟性（24-120小时）、预期性（治疗前发生）、突破性（预防用药后仍出现）及难治性（既往预防失败）呕吐的全周期防控。结合上海地区肿瘤治疗实践及最新循证证据，形成以下核心管理策略：

一、风险分层评估体系

风险评估是精准干预的基础，需综合治疗类型、药物特性及患者个体因素动态评估。

（一）治疗相关风险

1.化疗药物致吐风险分级：依据药物致吐概率分为四级：

-高风险（≥90%）：如顺铂（≥50mg/m2）、环磷酰胺（1500mg/m2）、氮芥、链脲佐菌素；

-中风险（30%-90%）：卡铂（AUC≥4）、异环磷酰胺（2g/m2/d）、多柔比星（60mg/m2）、表柔比星（90mg/m2）、奥沙利铂（85mg/m2）；

-低风险（10%-30%）：氟尿嘧啶（持续输注）、紫杉醇、多西他赛、伊立替康（250mg/m2）、拓扑替康；

-极低风险（10%）：长春碱类、利妥昔单抗、曲妥珠单抗、硼替佐米、来那度胺。

2.放疗致吐风险：与照射部位及剂量相关，全脑放疗（≥30Gy）、上腹部放疗（累及胃/肝）、全身放疗（TBI）为高风险；头颈部、胸部（未累及上腹部）为中低风险。

3.靶向及免疫治疗：抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）、EGFR-TKI（如厄洛替尼）可诱发轻中度恶心；PD-1/PD-L1抑制剂可能通过免疫相关不良反应（irAEs）导致胃肠道炎症性呕吐，需与其他原因鉴别。

（二）患者个体因素

女性（尤其年轻未绝经）、无饮酒史、晕动病史、既往化疗呕吐控制不佳、焦虑/抑郁状态为高风险因素；年龄65岁因5-HT3受体敏感性下降，风险相对降低，但需警惕药物代谢能力减退导致的不良反应叠加。

二、分阶段预防干预策略

（一）治疗前（0-24小时）：精准初始预防

根据风险分层制定个体化方案，强调“高风险强化、中风险优化、低风险按需”原则。

1.高致吐风险化疗：

标准方案为5-HT3受体拮抗剂（5-HT3RA）+NK-1受体拮抗剂（NK-1RA）+地塞米松。推荐帕洛诺司琼（0.25mgiv）作为5-HT3RA首选（半衰期40小时，覆盖急性及延迟性呕吐）；NK-1RA可选阿瑞匹坦（125mgd1，80mgd2-3po）或福沙匹坦（150mgivd1）；地塞米松剂量为12mgd1（后续根据方案调整）。伴焦虑患者可加劳拉西泮（0.5-1mgpo/qn）；顽固高风险（如顺铂≥75mg/m2）可联合奥氮平（5-10mgpo/qnd1-3）。

2.中致吐风险化疗：

基础方案为5-HT3RA+地塞米松（如帕洛诺司琼0.25mgiv+地塞米松8mgivd1）；若患者存在2个以上高风险因素（如年轻女性+既往呕吐史），需加用NK-1RA（阿瑞匹坦80mgd1-3po）。

3.低致吐风险化疗：

单用地塞米松（4-8mgpo/ivd1）或5-HT3RA（如昂丹司琼8mgpobid）；极低风险（如利妥昔单抗单药）无需常规预防，可备急救药物（如甲氧氯普胺10mgpoprn）。

4.特殊人群调整：

-老年患者（75岁）：地塞米松减量至4-8mg，避免长效制剂；

-肝肾功能不全：帕洛诺司琼无需调整剂量，阿瑞匹坦在Child-PughC级慎用；

-妊娠患者：禁用化疗（若必须），止吐首选维生素B6（20-50mgtid）+甲氧氯普胺（10mgtid），避免地塞米松；

-脑转移患者：优先静脉给药，避免口服药物吸收延迟；伴颅内高压需加甘露醇降颅压。

（二）治疗中（0-120小时）：动态监测与突破性呕吐处理

1.监测指标：每日记录呕吐次数（CTCAE5.0分级：0级无，1级1-2次/d，2级3-5次/d，3级≥6次/d或需静脉补液，4级危及生命）、恶心程度（VAS评分0-10分）、伴随症状（脱水、电解质紊乱、进食情况）。

2.突破性呕吐处理：

-轻度（1级）：追加5-HT3RA（如昂丹司琼8mgiv）或吩噻嗪类（丙氯拉嗪10mgpo/im）；

-中重度（≥2级）：升级方案为奥氮平（5-10mgpoqn）+劳拉西泮