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内分泌科甲状腺疾病诊疗工作制度及操作规范

一、患者接诊与评估制度

1.首诊负责：内分泌科医师在接诊甲状腺疾病患者时，需对患者的病情进行详细询问、全面检查，并负责后续的诊断、治疗及相关会诊安排。首诊医师要详细记录患者的病史，包括症状出现的时间、发展过程、既往疾病史、家族史、用药史等信息。

2.全面评估：对患者进行全面的体格检查，重点检查甲状腺的大小、质地、有无结节、压痛、血管杂音等情况，同时评估患者的全身状况，如心率、血压、体重、精神状态等。对于疑似甲状腺疾病的患者，应及时安排相关的实验室检查，如甲状腺功能（FT3、FT4、TSH、TPOAb、TgAb等）、甲状腺超声、甲状腺细针穿刺活检等，以明确诊断。

二、诊断流程与规范

1.初步诊断：根据患者的临床表现、体格检查和实验室检查结果，进行初步诊断。例如，患者出现心悸、多汗、消瘦、手抖等症状，甲状腺功能检查显示FT3、FT4升高，TSH降低，结合甲状腺超声提示甲状腺弥漫性肿大，可初步诊断为Graves病。对于诊断不明确的患者，应组织科内讨论或邀请相关科室会诊。

2.确诊与鉴别诊断：进一步完善相关检查，如甲状腺摄碘率、甲状腺核素扫描等，以明确诊断并与其他甲状腺疾病进行鉴别。例如，亚急性甲状腺炎患者常有上呼吸道感染病史，甲状腺区疼痛明显，甲状腺功能检查可出现一过性甲亢表现，甲状腺摄碘率降低，结合甲状腺超声和临床表现可与Graves病相鉴别。对于疑难病例，可组织多学科会诊，包括外科、病理科、核医学科等专家，共同制定诊断和治疗方案。

三、治疗方案制定与实施

1.个体化治疗：根据患者的诊断、病情严重程度、年龄、性别、身体状况等因素，制定个体化的治疗方案。对于甲状腺功能亢进症患者，可根据病情选择抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗或手术治疗。抗甲状腺药物治疗适用于病情较轻、甲状腺轻度肿大的患者；放射性碘治疗适用于药物治疗无效、复发或有手术禁忌证的患者；手术治疗适用于甲状腺肿大显著、有压迫症状或怀疑恶变的患者。

2.治疗方案的实施：在实施治疗方案前，向患者及家属详细解释治疗方案的优缺点、可能出现的不良反应及注意事项，取得患者及家属的理解和配合。在治疗过程中，密切观察患者的病情变化，定期复查甲状腺功能、血常规、肝功能等指标，及时调整治疗方案。例如，使用抗甲状腺药物治疗时，应注意观察患者有无皮疹、瘙痒、白细胞减少、肝功能损害等不良反应，定期复查血常规和肝功能，根据检查结果调整药物剂量或更换治疗方案。

四、用药管理制度

1.药物选择：严格按照药品说明书和临床诊疗指南选择合适的药物治疗甲状腺疾病。在选择药物时，应考虑药物的疗效、安全性、不良反应、患者的经济状况等因素。例如，对于Graves病患者，常用的抗甲状腺药物有甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑作用强、半衰期长，每日服药1次即可；丙硫氧嘧啶起效快，可抑制外周组织T4向T3转化，适用于甲状腺危象和妊娠早期甲亢患者。

2.药物剂量调整：根据患者的甲状腺功能检查结果和病情变化，及时调整药物剂量。在调整药物剂量时，应遵循个体化原则，小剂量开始，逐渐增加或减少剂量，避免剂量过大或过小导致不良反应或治疗效果不佳。例如，使用抗甲状腺药物治疗甲亢时，一般初始剂量为甲巯咪唑1030mg/d或丙硫氧嘧啶100300mg/d，根据甲状腺功能检查结果每24周调整一次剂量，直至甲状腺功能恢复正常。

3.药物不良反应监测：加强对患者用药后的不良反应监测，及时发现并处理药物不良反应。对于出现严重药物不良反应的患者，应立即停药并采取相应的治疗措施。例如，使用抗甲状腺药物治疗期间，如患者出现白细胞减少（中性粒细胞1.5×10?/L），应立即停药，并给予升白细胞药物治疗；如出现肝功能损害，应根据肝功能损害的程度调整药物剂量或更换治疗方案，必要时给予保肝治疗。

五、手术治疗管理规范

1.手术适应证与禁忌证评估：严格掌握甲状腺手术的适应证和禁忌证。手术适应证包括甲状腺肿大显著、有压迫症状、怀疑恶变、甲亢经药物或放射性碘治疗无效等；手术禁忌证包括严重心肺功能不全、妊娠期甲亢控制不佳等。在决定是否进行手术治疗前，应组织多学科会诊，综合评估患者的手术风险和获益。

2.术前准备：做好术前准备工作，包括完善相关检查（如甲状腺功能、血常规、凝血功能、心电图、胸部X线等）、控制基础疾病（如高血压、糖尿病等）、术前宣教等。对于甲亢患者，术前应使用抗甲状腺药物控制甲状腺功能至正常范围，加用碘剂减少甲状腺血流，以降低手术风险。

3.术中管理：手术过程中，严格遵守无菌操作规程，精细操作，避免损伤周围组织和神经。注意保护喉返神经和甲状旁腺，避免术后出现声音嘶哑、手足抽搐等并发症。对于切除的甲状腺标本，应及时送病理检查，以明确病变性质。

4.术后护理与随访：术后密切观察患者的生命体征、伤口情