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临终关怀科2025年工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院整体战略部署下，临终关怀科以“提升生命末期质量、维护患者尊严、抚慰家属心灵”为核心目标，围绕“全人照护、全周期支持、多学科协作”主线，系统推进服务模式优化、团队能力建设及社会资源联动，全年累计为432例终末期患者提供住院及居家照护服务，患者平均疼痛评分从入院时的6.8分（NRS评分）降至2.1分，92%的患者实现“症状可控制、情绪有支撑、意愿被尊重”的照护目标；家属满意度达96.7%，较2024年提升4.2个百分点。现将全年工作情况总结如下，并结合现存问题提出2026年重点计划。

一、2025年工作回顾

（一）服务模式深化：从“疾病管理”转向“全人照护”

本年度聚焦终末期患者“身、心、灵”多维需求，重构照护流程。在躯体照护层面，建立“动态评估-精准干预-效果追踪”闭环机制：引入电子评估系统，实现疼痛、呼吸困难、恶心等12项核心症状的每日量化记录；联合药学部、营养科制定个体化用药及饮食方案，针对癌痛患者推广“阶梯用药+非药物干预（如经皮电刺激、芳香疗法）”组合模式，全年38例难治性疼痛患者中，32例疼痛控制达标（NRS≤3分）。在心理照护层面，组建由2名专职心理咨询师、4名经过认证的“缓和医疗专科护士”及8名志愿者构成的心理支持小组，针对患者常见的焦虑、抑郁、死亡恐惧等问题，开展“生命故事书写”“回忆疗法”等特色干预，累计完成个体心理干预217次、团体辅导42场，患者心理状态改善率达85%。在灵性照护层面，尊重患者文化背景与信仰需求，与医院伦理委员会、宗教事务顾问合作，为有需要的患者提供临终仪式支持（如家庭告别会、心愿实现），全年协助完成“见最后一面”“听子女读信”等个性化心愿29例，患者临终平静度评分（自制量表）从4.1分提升至7.8分（满分10分）。

（二）多学科团队建设：从“单科主导”转向“协作共融”

本年度通过“制度保障+能力培训+绩效激励”三维度强化团队协作。一是完善MDT（多学科团队）会诊机制，固定每周三下午为跨学科讨论时间，参与科室从2024年的5个（内科、护理、心理、社工、营养）扩展至7个（新增康复医学科、伦理委员会），全年开展MDT讨论103次，解决复杂照护问题（如终末期谵妄管理、人工营养决策）47例，决策效率提升30%。二是推进“专科化+综合化”培训，组织内部“缓和医疗核心技能”轮训12次（覆盖症状管理、沟通技巧、伦理决策等内容），选派5名骨干参加国家级缓和医疗师资培训，引入“SP（标准化病人）模拟演练”提升医护人员沟通能力，团队成员在“医患沟通情景测试”中平均分从72分提升至89分。三是优化绩效考核体系，将“患者症状控制率”“家属满意度”“MDT参与度”纳入个人及团队考核指标，设置“照护创新奖”“人文关怀奖”等专项奖励，激发团队积极性，全年收到患者及家属感谢信37封、锦旗12面。

（三）家属支持体系：从“短期陪伴”转向“全程关怀”

针对家属在患者临终期及丧亲后的多重需求，构建“预前辅导-照护支持-哀伤干预”全周期支持网络。预前阶段，由社工主导开展“家庭照护者培训”，通过情景模拟、操作示范等方式，教会家属基础照护技能（如体位调整、压疮预防）及情绪管理方法，全年培训家属286人次，90%的家属表示“更有信心参与患者照护”。照护阶段，建立“家属联络专员”制度，每位患者匹配1名固定社工，每日主动反馈患者状态，每周组织家属座谈会，及时解答疑问、疏导情绪，全年处理家属紧急咨询152次，问题解决率100%。丧亲阶段，延续“1-3-6”随访机制（即丧亲后1周电话问候、3周上门探访、6个月心理评估），联合医院心理科为高风险家属（如老年配偶、独生子女）提供免费哀伤辅导，全年随访家属213户，其中32户接受持续干预，9例重度哀伤症状（如持续失眠、抑郁）显著缓解。

（四）社会资源联动：从“院内服务”转向“社区延伸”

为应对终末期患者“不愿住院、希望居家”的需求增长（2025年居家照护需求较2024年上升27%），本年度重点推进“医院-社区-家庭”三级联动网络建设。一是与辖区5个社区卫生服务中心签订合作协议，派出专科护士驻点培训社区医护人员，制定《居家终末期患者照护操作指南》，规范疼痛管理、症状监测等18项核心操作，全年指导社区完成居家照护127例，患者居家期间紧急送医率从2024年的38%降至19%。二是发展“银发志愿者”队伍，招募60岁以上、有照护经验的退休人员35名，经20课时系统培训后参与居家陪伴、生活协助等工作，累计服务时长超2000小时，家属反馈“志愿者的陪伴让患者更有安全感”。三是联合公益组织开展“温暖记忆”项目，为经济困难家庭免费提供防压疮床垫、制氧机等辅助设备，全年发放物资46件，惠及29户家庭。