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研究报告

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酒精性肝病病例报告(1)

一、病例基本信息

1.患者基本信息

(1)患者张先生，男，45岁，已婚，汉族，居住于我国北方某城市。患者自述有20年的饮酒史，平均每日饮酒量为500毫升白酒，每周饮酒5-7次。患者既往身体健康，无重大疾病史。10年前，患者开始出现右上腹不适，伴有乏力、食欲不振等症状，但未引起重视。近5年来，患者症状逐渐加重，出现黄疸、尿色深黄、皮肤瘙痒等，严重影响生活质量。

(2)患者张先生于当地医院就诊，经检查诊断为酒精性肝病。实验室检查结果显示，ALT200U/L，AST150U/L，TBIL100μmol/L，ALP300U/L，白蛋白30g/L。影像学检查显示，肝脏体积增大，肝实质回声增粗，脾脏轻度肿大。病理学检查结果显示，肝脏组织学表现为脂肪变性、炎症和纤维化。

(3)患者张先生入院后，经过详细询问病史、体格检查和辅助检查，诊断为酒精性肝病（中度）。根据患者的病情，制定了个体化的治疗方案，包括戒酒、保肝、抗病毒、抗纤维化等。经过3个月的治疗，患者症状明显改善，ALT、AST、TBIL等指标恢复正常，肝脏回声明显改善。然而，患者仍需长期随访，以监测病情变化，防止病情复发。

2.饮酒史

(1)患者李女士，女，40岁，自述自青春期起便开始饮酒，起初为偶尔参与朋友聚会时的少量饮用，随着时间推移，饮酒频率逐渐增加。据李女士回忆，她每周至少饮酒3次，每次饮酒量在200-300毫升之间，以啤酒为主，偶尔也会饮用白酒。在过去的15年中，她的饮酒习惯并未发生显著变化，但在此期间，她曾因工作压力增大而尝试增加饮酒量，最高时每周饮酒量可达500毫升。

(2)李女士的饮酒史中，值得注意的是，她在30岁左右时曾因急性酒精中毒入院治疗，当时因醉酒后呕吐导致呼吸道阻塞，幸亏及时送医才得以康复。此外，她在35岁时被诊断出患有高血压，医生建议她减少饮酒，但李女士并未严格遵守医嘱，饮酒量仍维持在较高水平。在此期间，李女士还曾因饮酒后驾驶被交警部门查处，但并未因此改变她的饮酒习惯。

(3)随着时间的推移，李女士开始出现一些与饮酒相关的健康问题。在40岁时，她被诊断为酒精性脂肪肝，肝功能检查显示ALT和AST水平升高。医生警告她，如果不立即戒酒并采取相应的治疗措施，病情可能会进一步恶化，甚至发展为肝硬化。在得知这一诊断后，李女士开始意识到饮酒对健康的危害，并开始尝试减少饮酒量，但至今仍未完全戒酒。目前，李女士正在接受药物治疗，并定期进行肝功能检查，以监测病情变化。

3.既往史

(1)患者赵先生，男性，48岁，自述自年轻时起即有慢性支气管炎病史。自20岁开始，赵先生长期从事重体力劳动，加之吸烟史长达30年，每日吸烟量约20支。近年来，由于气候变化和工作环境的影响，赵先生的慢性支气管炎症状加重，出现咳嗽、咳痰，尤其在秋冬季节更为明显。此外，患者偶有气促，活动后加重。

(2)赵先生既往无重大手术史，但曾在30岁时因车祸导致右侧肋骨骨折，经手术治疗痊愈。此外，患者于10年前曾患有甲状腺功能亢进症，经过药物治疗和生活方式调整，目前甲状腺功能已趋于正常。患者否认有药物过敏史和传染病史，但自述其父亲有高血压病史，母亲有糖尿病史。

(3)在过去的一年中，赵先生还出现了失眠症状，每晚入睡困难，睡眠质量差，每晚睡眠时间不足5小时。此外，患者还自述近几个月来食欲不振，体重下降约5公斤。在进一步检查中，发现赵先生患有轻度脂肪肝，医生建议他调整饮食结构，增加体育锻炼，并定期监测肝功能。同时，医生也提醒赵先生注意自身的心血管健康，鉴于家族史，建议他进行高血压的筛查。

二、临床表现

一般情况

(1)患者王女士，女性，56岁，身高160cm，体重65kg，BMI为26.3，属正常范围。患者面色略显苍白，精神状态一般，但能够进行日常活动。患者主诉近期出现乏力、食欲不振等症状，已持续约2个月。患者自述睡眠质量较差，每晚睡眠时间不足6小时，易醒，入睡困难。在询问病史时，患者表示近期工作压力较大，生活节奏加快，导致情绪波动较大，时有焦虑情绪。

(2)患者王女士的体格检查结果显示，生命体征平稳，心率82次/分钟，呼吸18次/分钟，血压130/80mmHg。口腔黏膜正常，无溃疡和异常出血点。颈部无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸部检查无异常发现，肺部呼吸音清晰，无啰音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及肿大。四肢活动自如，神经系统检查无异常。

(3)在详细询问病史和体格检查的基础上，医生对王女士进行了实验室检查，包括血常规、肝功能、肾功能、血脂等。检查结果显示，王女士的血常规正常，肝功能ALT和AST轻度升高，肾功能正常，血脂水平在正常范围内。根据患者的临床表现和实验室检查结果，初步诊断为慢性胃炎