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超声内镜检查知情同意书

一、双方基本信息

医方

医疗机构名称：[医疗机构全称]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

医生姓名：[医生姓名]

医生职称：[具体职称]

患方

患者姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

家属姓名：[家属姓名]

家属与患者关系：[具体关系]

家属联系电话：[电话号码]

二、活动目的背景

在医学领域，疾病的准确诊断对于后续治疗方案的制定起着决定性作用。超声内镜检查作为一种先进的诊断技术，在消化系统、呼吸系统等疾病的诊断中具有重要价值。传统的内镜检查虽然可以直接观察消化道、呼吸道等腔内的情况，但对于腔壁及腔外周围组织器官的病变情况了解有限。而超声内镜检查则结合了内镜和超声的优势，它将超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，在内镜直接观察腔内形态的同时，可利用超声进行实时扫描，以获得消化道及周围脏器的断层图像，从而更清晰地显示病变的大小、形态、位置、边界以及与周围组织的关系等。

这种检查对于发现早期肿瘤、判断肿瘤的分期、鉴别消化道隆起性病变的性质（如判断是黏膜下肿瘤还是壁外压迫等）、诊断胰腺和胆道疾病等方面具有独特的优势。例如，在胃癌的诊断中，超声内镜可以准确判断肿瘤侵犯胃壁的深度，对于制定手术方案（如是否可以进行局部切除还是需要进行根治性手术）具有重要的指导意义；在胰腺疾病的诊断中，它可以清晰显示胰腺的形态、结构，有助于发现早期的胰腺肿瘤、胰腺炎等病变。

三、具体流程

1.检查前准备

患者准备

签署知情同意书：在进行超声内镜检查前，患者或其家属需要仔细阅读本知情同意书，了解检查的目的、过程、风险及注意事项等内容，在充分理解并同意的情况下签署该知情同意书。

病史及过敏史告知：患者应向医生详细告知自己的病史，包括是否有心脏病、高血压、糖尿病、肺部疾病等，以及是否对药物、造影剂等过敏。

饮食准备：检查前需禁食68小时，以保证胃内空虚，便于检查。如果是上午检查，前一天晚上10点后应避免进食；如果是下午检查，当天早餐后应禁食。

实验室检查：一般需要进行血常规、凝血功能、传染病筛查等检查，以评估患者的身体状况，排除检查禁忌。

口腔清洁：检查前应清洁口腔，去除口腔内的食物残渣和假牙等。

医护准备

设备调试：检查前，医护人员需要对超声内镜设备进行调试，确保设备正常运行。检查超声探头的性能、图像显示清晰度等，同时准备好必要的辅助设备和物品，如活检钳、穿刺针等。

药品准备：准备好局部麻醉药、镇静药、急救药品等。常用的局部麻醉药有利多卡因等，用于减轻患者在检查过程中的咽部不适；对于需要镇静的患者，会根据情况使用咪达唑仑等镇静药物。

资料核对：医护人员需要核对患者的基本信息、病史、检查申请单等资料，确保信息准确无误。

2.检查过程

麻醉

局部麻醉：患者取左侧卧位，头稍后仰，张开嘴巴。医护人员会使用喷雾器将局部麻醉药喷入患者的咽部，一般需要喷雾23次，每次间隔35分钟，以充分麻醉咽部黏膜，减轻内镜插入时的不适。

镇静麻醉：对于一些精神紧张、耐受性差或需要进行复杂操作的患者，可能需要进行镇静麻醉。在麻醉师的监护下，通过静脉注射适量的镇静药物，使患者处于浅睡眠状态，以保证检查的顺利进行。

内镜插入：待麻醉起效后，医护人员会将超声内镜缓慢经口腔插入患者的消化道。在插入过程中，会指导患者进行吞咽动作，以帮助内镜顺利通过咽部。内镜依次经过食管、胃、十二指肠等部位，医生会在内镜直视下观察腔内的情况，同时启动超声功能，对感兴趣的部位进行超声扫描。

超声扫描：超声探头可以进行不同频率的扫描，以获得不同深度和分辨率的图像。医生会根据病变的部位和情况，调整超声探头的角度、深度和增益等参数，以获得清晰的断层图像。在扫描过程中，会对病变的大小、形态、边界、内部回声等特征进行详细观察和记录。

必要操作：如果在检查过程中发现病变需要进一步明确性质，可能会进行活检或穿刺等操作。活检是使用活检钳通过内镜活检孔道插入病变部位，钳取组织进行病理检查；穿刺则是使用穿刺针经内镜穿刺进入病变内部，抽取细胞或组织进行检查。这些操作需要在严格的无菌条件下进行，以避免感染。

检查结束：检查完成后，医护人员会缓慢将内镜拔出。整个检查过程一般需要153